Dokumentasjon og behandling

I arbeid med torturoverlevere må en jobbe på flere områder samtidig.

Heling etter tortur skal, i henhold til internasjonale konvensjoner, både inkludere behandling av fysiske og psykiske skader, og oppreisning, ansvarliggjøring av overgripere, beskyttelse mot ny tortur og erstatning¹. Utredning og dokumentasjon av torturskader er viktig både som grunnlag for og del av behandling og rehabilitering, og kan utgjøre nødvendig dokumentasjon i søknad om beskyttelse og ved krigsoppgjør.

Dokumentasjon og behandling er derfor alltid sterkt sammenflettet i arbeid med torturoverlevere.

Behandling av torturoverlevere

Ved rehabilitering av torturoverlevere er de viktig å hjelpe dem til å ta tilbake opplevelse av verdighet og best mulig funksjon på alle livsområder. Livssituasjonen påvirker fysisk og psykisk helse, samtidig som opplevelsen av fysisk og psykisk helse virker inn på livsfungeringen. Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid mellom ulike helse- og sosialtjenester, frivillige organisasjoner, familie og nettverk, er ofte nødvendig. Siden torturoverlevere kan ha flere hjelpebehov som ingen offentlige instanser er tildelt formelt ansvar for, er det viktig at hjelperne har en fleksibel rolleforståelse og går ut over tradisjonelle arbeidsoppgaver ved behov.

I traumebehandling av torturoverlevere er det ofte nødvendig å skreddersy behandlingen til den enkelte og veksle på en fleksibel måte mellom trygging og stabilisering, bearbeiding, hverdagslivsfungering og sorgarbeid. Dette må kombineres med utredning og dokumentasjon av torturskader. Psykiske og fysiske skader etter tortur henger sammen. Utredning, dokumentasjon og behandlingen av disse bør derfor koordineres.

Behandling av torturoverlevere har mange likhetstrekk med øvrig traumebehandling. Torturens spesielle karakter, gjør det imidlertid viktig å være særlig oppmerksom på enkelte tema.

Gjenoppbygge tillit

Torturoverlevere kan ha vanskelig for å få tillit til andre mennesker generelt og helsepersonell spesielt. Dersom helsepersonell har vært involvert i torturen, er det også viktig å ha dette som tema og bidra til at torturoverlevere får erfaringer med at norsk helsepersonell vil dem vel.

Trygt å bli sett?

Tortur er en ekstrem form for sadistisk relasjonell vold. I kontakt med torturoverlevere er det viktig å vurdere om pasienten opplever det som trygt eller utrygt å bli sett². Som helsepersonell er vi ofte trent i å se pasienten og vise empati. Torturoverlevere har gjennom sine torturerfaringer ofte lært at det kan være farlig å vise hvordan de reagerer, hva de liker og hva de har behov for. De har også lært at det å bli møtt med vennlighet og empati kan være et varsel om kommende grusomheter. I slike tilfeller må helsepersonell nærme seg mer varsomt, og lete etter anledninger til å snakke om slike forhold med torturoverleveren. Behandlingen av torturoverlevere bør ha som mål å gi pasienten tilbake opplevelsen av menneskelighet og menneskeverd.

Gi tilbake kontroll

Tap av kontroll viser seg å være spesielt avgjørende for om torturoverlevere utvikler psykiske lidelser³,⁴. Helsepersonell må derfor være særlige opptatte av å hjelpe torturoverlevere til å ta tilbake kontroll i sine liv. Dette kan oppnås ved å etterstrebe forutsigbarhet, tydelighet og påvirkbarhet. Behandlere og miljøpersonale må inkludere pasienten så mye som mulig i avgjørelser knyttet til egen behandling og egen hverdag.

Vær presis

For et menneske som forventer smerte og umenneskelig behandling, kan selve ventesituasjonen ikke bare være ubehagelig, men fungere som trigger. I forhold til møter og avtaler med torturoverlevere er det derfor særlig viktig å være presis – ikke la pasienten vente.

Vær til å stole på

I mange tilfeller er myndigheter ansvarlig for tortur. En torturoverlever kan ha problemer med å stole på offentlige myndigheter også i Norge, og forvente diskriminering og nye overgrep på systemnivå. Helsepersonell må etterstrebe å skape tillit til og forutsigbarhet innen de offentlige systemene.

Relasjonelle utfordringer

Tortur er ment å skade, ikke bare den enkelte, men også hans eller hennes familie, sosiale omgivelser og samfunnet som helhet. Når torturen medfører relasjonelle vansker for den utsatte i ettertid, må vi også kartlegge familiesituasjonen. Dette er spesielt viktig når det er barn i familien. Vi bør være oppmerksom på at tortur strekker seg lengre enn de umiddelbare nære personer. Tortur kan bryte ned hele grupper eller samfunn, og få ringvirkninger for generasjoner lenge etter at torturen har skjedd.

Behandling av smertetilstander

Torturoverlevere kan ha store vansker knyttet til smerter også etter at eventuelle fysiske skader er behandlet. Dels kan dette skyldes fysiske skader som er kroniske eller som ikke fullt ut kan behandles, for eksempel nerveskader. Dels er smerter etter tortur sterkt knyttet til psykiske symptomer som for eksempel triggere. Behandling av smerter vil derfor alltid kreve psykologiske og fysiske tilnærminger samtidig. Nettkurset «Retrain pain» kan være et godt supplement i smertebehandling. Det retter seg direkte til pasienten, er oversatt til en rekke språk og gir en forskningsbasert tilnærming hva en selv kan gjøre for å redusere kronisk smerte.

I denne filmen forteller fysioterapeut Elsbeth Jacobs om hvordan hun jobber med smerter:

Traumebearbeiding

Dersom man i et behandlingsforløp ser at det er naturlig og tilrådelig å bearbeide de traumatiske minnene, må man vurdere hvilken behandlingstilnærming som passer for den enkelte torturoverlever. Det er viktig å gå i dialog med pasienten og finne en tilnærming både pasient og behandler tror vil hjelpe. For torturoverlevere som har behov for å dokumentere eller skrive ned sin historie som et vitnesbyrd, er narrative tilnærminger adekvat.⁵.

Utredning og dokumentasjon

Ved utredning og dokumentasjon av torturskader har Norge forpliktet seg til å følge Istanbulprotokollen ((Helsedirektoratet. Helsetjenester til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente. Nasjonal veileder. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/helsetjenester-til-asylsokere-flyktninger-og-familiegjenforente/psykososial-oppfolging#traumatiserte-torturerte-og-krigsskadde)). Helsedirektoratet understreker at helsepersonell skal kjenne til symptomer på tortur, diagnostikk, behandling og oppfølging, utredning og dokumentasjon i tråd med protokollen.  Hvis man er behandler for en pasient som har overlevd tortur, eller er kontaktperson i en sengepostavdeling, kan det være nødvendig å sette seg inn i protokollen.

Behandleres hovedfokus i dokumentasjonsprosessen vil være å bistå til at pasientens faktiske beskrivelse av forholdene kommer fram, beskrivelse av psykiske symptomer, vurdering av sammenheng mellom symptomer og den beskrevne torturen, eventuell diagnostisering og vurdering av behandlingsprognoser. For å forebygge at utredningen og dokumentasjonen av fysiske torturskader blir for overveldende for pasienten, kan det være nyttigt at behandleren i psykisk helsevern ledsager pasienten.

Tortur forsøkes legitimert eller dysset ned av torturistene. Å få fortalt sin historie så konkret som mulig er for svært mange overlevere en nødvendig del av veien videre etter tortur. Dokumentasjon vil altså i seg selv ofte ha en behandlingseffekt, samtidig som det kan forhindre retur til ny tortur.

Som i traumebehandling ellers, er det hensiktsmessig å skreddersy behandlingen til den enkelte pasient. Korte tidsfrister i utlendingsforvaltningen kan imidlertid gjøre det nødvendig å foreta dokumentasjonsprosessen før klienten er tilstrekkelig stabilisert. Fokuset på å forhindre retur til ny tortur veier da tyngre enn risikoen for å destabilisere klienten. Dette må imidlertid alltid skje med klientens samtykke.

Trygghet og tillit i dokumentasjonsprosessen

Dokumentasjonsprosessen kan ofte virke triggende. Spørsmål og strukturerte kartlegginger kan minne om avhørssituasjonen under tortur. Instrumenter som benyttes i undersøkelse av fysiske torturskader kan minne om torturredskaper. Torturoverlevere kan ha vanskelig for å få tillit til andre mennesker generelt og helsepersonell spesielt da helsepersonell kan ha vært direkte involvert i torturen. Ved utredning og dokumentasjon av torturskader, er det derfor viktig at helsepersonell etterstreber å skape trygghet og tillit og gi overleveren opplevelse av størst mulig forutsigbarhet, påvirkbarhet og kontroll.

Tverrfaglig samarbeid

Det er behov for en etablert og koordinert utredningspakke som automatisk tilbys ved behov for utredning og dokumentasjon av torturskader. Denne finnes ikke i Norge i dag. I en dokumentasjonsprosess må helsepersonell selv sørge for henvisning til utredning ved relevante avdelinger⁶. Alle de involverte har et felles ansvar for å skape en trygg, helhetlig og koordinert utrednings og dokumentasjonsprosess. Fastlege, helsesykepleier for flyktninger og relevante sykehusavdelinger er ofte naturlige samarbeidspartnere.

Vi skal se nærmere på hvorfor samarbeid rundt torturoverlevere er viktig i dette intervjuet med fysioterapeut Elsbeth Jacobs.

Et godt samarbeid er ofte kjennetegnet av at man har kunnskap om samarbeidsparten, er bevisst på rolle- og ansvarsfordeling, har en fleksibel rolleutøvelse og går utover tradisjonelle ansvarsoppgaver ved behov. I dette intervjuet belyser rettsmedisiner Lars Uhlin Hansen viktige moment ved utredning og dokumentasjon av fysiske torturskader.

1. United Nations (1984). Convention against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment.  [↩]
2. Heller, D. P. (2000). Speaking The Unspeakable: An Expensive Truth. An exploration into the dynamics of sadistic and non-sadistic sexual and physical violence. [↩]
3. Başoğlu, M., Livanou, M., & Crnobarić, C. (2007). Torture vs other cruel, inhuman, and degrading treatment: is the distinction real or apparent?. Archives of general psychiatry, 64(3), 277-285. [↩]
4. Başoğlu, M. (2009). A multivariate contextual analysis of torture and cruel, inhuman, and degrading treatments: Implications for an evidence-based definition of torture. American Journal of Orthopsychiatry, 79(2), 135. [↩]
5. Schauer, M., Neuner, F., Elbert T. (2011). Narrative Exposure Therapy: A short Term Treatment For Traumatic Stress Disorders (2nd edition). Cambridge, MA: Hogrefe Publishing. [↩]
6. Helsedirektoratet. Helsetjenester til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente. Nasjonal veileder. [↩]