Selvskading og selvmordsfare

Ved arbeid med traumepasienter er det stor sannsynlighet for at noen av dem vi møter er i selvmordsfare, skader seg selv, eller begge deler.

Et vellykket traumearbeid forutsetter at vi også er klar over at selvskading og selvmordstanker kan ha livreddende funksjoner¹.

Retningslinjer

Det er vanskelig å forutse det enkelte selvmordet², ³. De nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern har derfor et bredt forebyggende perspektiv med vekt på å kartlegge risikofaktorer og vurdere selvmordsfaren. Anbefalingene er detaljerte og inneholder konkrete forslag til prosedyrer.

Retningslinjene har fokus på at personell bør ha tilstrekkelig kompetanse for å jobbe med selvmordstruede pasienter. De understreker at alle som arbeider i psykisk helsevern skal kunne identifisere og kartlegge selvmordsrisiko.

Vurderinger av tiltak knyttet til selvmordsrisiko skal gjøres av behandlere som har tilstrekkelig kompetanse til dette. Ofte er dette leger eller psykologer. Også annet personell kan gjøre vurderinger, men kun dersom de har fått særskilt opplæring og har reelle faglige kvalifikasjoner for arbeidet.

Som regel er miljøpersonalets observasjoner svært viktige når det skal gjøres risikovurderinger, og ofte gjøres vurderingene i et samarbeid mellom behandler og miljøpersonalet. 

Utfordringer

Korreksjon og anerkjennelse

Å arbeide med selvmordsproblematikk kan være utfordrende. Personalet vet at det i ytterste konsekvens kan dreie seg om liv eller død. For å forhindre selvmord kan personalet lett gå inn i en vokterrolle på grunn av et sterkt behov for kontroll, noe som i enkelte situasjoner kan være helt nødvendig. Slike situasjoner kan eskalere til bruk av tvang.

Rollen som vokter kan springe ut fra et korrigerende perspektiv hos personalet. Korrigering av adferd hos pasienten kan av og til være nødvendig. Vatne⁴ påpeker at man i tillegg til et korrigerende perspektiv bør ha et anerkjennende perspektiv i miljøterapien. Dette innebærer at man i den grad det er mulig viser aksept og respekt for pasientens egen forståelse av seg selv og sin situasjon.

I arbeidet med selvmordstruede kan man bli overveldet av pasientens psykiske smerte og håpløshet. I slike situasjoner er det lett å føle avmakt. Beskyttende tiltak som overvåkning og kontroll blir da det man lett tyr til.  Å finne felles mål for behandlingen sammen med pasienten kan bidra til å redusere denne følelsen av avmakt.

Beskyttelse

Gundersons fem miljøterapeutiske tilnærminger er kjent for mange⁵. Hans prinsipp om Beskyttelse er svært relevant i forhold til pasienter med selvmordsproblematikk. De nasjonale retningslinjene⁶ krever at kontinuerlig observasjon benyttes ved høy selvmordsfare. Dersom selvmordsfaren er vurdert som lavere brukes intervallobservasjon etter definerte maksimumsintervaller. Virksomheten skal også ha prosedyrer i forhold til fysisk sikring av bygninger for å ivareta pasientenes sikkerhet. Miljøpersonalet har en sentral rolle i forhold til den fysiske beskyttelse av pasientene.

I den grad det er mulig bør miljøpersonalet gjennomføre beskyttelse ut fra et anerkjennende perspektiv⁷. Dette betyr at man i størst mulig grad har dialog med pasienten og etterspør pasientens egen forståelse av situasjonen.

For pasienter som er under kontinuerlig observasjon kan en slik situasjon oppleves krenkende. Den tette kontakten kan også oppleves krevende for miljøpersonalet. Dette kan tematiseres i samtale med pasienten. Miljøpersonalet kan åpne for samtale rundt dette ved å si: «Vår oppgave er å redde liv. Vi vil derfor følge deg opp gjennom kontinuerlig tilsyn. Jeg kan forstå at det føles krenkende å bli fulgt så tett».

Ulik forståelse i personalgruppen

Av og til kan selvmordsatferd hos pasienter danne grunnlag for uenigheter i personalgruppen. Dette kan ha sammenheng med at vi som personale er forskjellige med ulik erfaringsbakgrunn, slik vi ga eksempler på i kapitelet hjelperen. Pasientens atferd kan derfor trigge ulike handlingsmønstre hos oss i krevende situasjoner. Uenigheten kan føre til at fokus dreies fra pasienten behov til uenighet om hvem som har rett. Det er derfor viktig med god dialog i behandlingsteamet for å ha en felles tilnærming til pasienten.

Å møte mennesker i selvmordsfare krever gode ferdigheter hos miljøpersonalet. Ikke minst gjelder dette overfor pasienter med traumeerfaringer. Man må kunne være direkte og personlig utspørrende uten å være invaderende. Nøytral uten å være avvisende og empatisk uten å bli overveldet. Dette krever modenhet og trygghet noe som utvikles gjennom kunnskap, erfaring, refleksjon og veiledning⁷.

Nyansert forståelse

Arbeid med selvmordsfare og selvskading krever forståelse for pasientens situasjon. I mange år har det vært en tendens at selvmordsønsker har blitt betraktet som noe unormalt⁸, ((Hjelmeland, H. & Knizek, B.L. (2013). Hva er meningen? Selvmordsatferd som kommunikasjon. Sosiologi i dag, 43(1), 7–30.)), og i debatter beskrives gjerne selvmordsatferd som noe egoistisk og uforståelig. Selvskading har gjerne blitt tolket som en søken etter oppmerksomhet⁹, og mange fagfolk har hatt en holdning om at man ikke bør belønne slikt med omsorg¹.

De siste årene har imidlertid flere påpekt at selvmordstanker er ganske vanlige i den generelle befolkningen, og de kan betraktes som en overlevelsesmekanisme i møte med vanskelige situasjoner¹, ((Larsen, K. (2010). Antiterapeutiske effekter ved selvmordsforebyggende tiltak. Lastet 8. oktober 2015.)), ((Beskow, J. (2013). Att vägra mörda sitt själv. Suicidologi, 18(3), 41-45.)). Det er altså ikke slik at alle personer i selvmordsfare i utgangspunktet ønsker å dø. De aller fleste i selvmordsfare kjemper for å klare å fortsette å leve. Selvmordet er en siste utvei når den psykiske smerten blir uutholdelig⁸. På samme måte har man også fått større fokus på hvilke indre funksjoner selvskadingen kan ha⁹, og man har blitt klar over at de fleste voksne pasienter skjuler skadene¹.

Traumer

De senere årene har det blitt stadig større oppmerksomhet både rundt sammenhengen mellom traumer og selvmordsfare, samt traumer og selvskading¹⁰, ((Harned, M. S., Rizvi, S. L., & Linehan, M. M. (2014). Impact of co-occurring posttraumatic stress disorder on suicidal women with borderline personality disorder. American Journal of psychiatry, 167,1210–1217)), ((Knox, K. L. (2008). Epidemiology of the relationship between traumatic experience and suicidal behaviors. PTSD Research Quarterly, 19(4), 1-7.)), ((Nrugham, L., Holen, A. & Sund, A.M. (2015). Attempted suicide and repeated attempts from adolescence to early adulthood: depression and stressful events. Suicidologi,20 (2),42-49.)), ((McAllister, M. (2003). Multiple meanings of self harm: A critical review. International journal of mental health nursing, 12(3), 177-185.)), ((Noll, J. G., Horowitz, L. A., Bonanno, G. A., Trickett, P. K., & Putnam, F. W. (2003). Revictimization and self-harm in females who experienced childhood sexual abuse results from a prospective study. Journal of Interpersonal Violence, 18(12), 1452-1471.)), ((Panagioti, M., Gooding, P. A., Triantafyllou, K., & Tarrier, N. (2014). Suicidality and posttraumatic stress disorder (PTSD) in adolescents: a systematic review and meta-analysis. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 50(4), 525-537.)), ((Santa Mina, E. E., & Gallop, R. M. (1998). Childhood sexual and physical abuse and adult self-harm and suicidal behaviour: a literature review. Canadian Journal of Psychiatry, 43, 793-800.)).

Flere forskere og teoretikere har trukket frem at selvskadingens funksjon svært ofte er å regulere følelser¹, ((Yates, T. M. (2004). The developmental psychopathology of self-injurious behavior: Compensatory regulation in posttraumatic adaptation. Clinical Psychology Review, 24(1), 35-74.)), ((Briere, J., & Gil, E. (1998). Self-mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlates, and functions. American journal of Orthopsychiatry, 68(4), 609-620.)). Nærmere bestemt fant Briere og Gil¹¹ at selvskadingen ble brukt til å straffe seg selv, distrahere seg fra smertefulle følelser, frigjøre sterke følelser, håndtere stress, frigjøre kroppslige spenninger, skape en følelse av selvkontroll med mer.

Anstorp¹ har påpekt at personen ofte ikke har språk for det som ligger bak selvskadingen. Ut fra kunnskapen vi har om hjernen og toleransevinduet kan vi derfor se for oss at personer som selvskader gjerne er utenfor toleransevinduet, og at tenkehjernen ikke er «påkoplet». I tillegg påpeker Anstorp¹ at selvskading frigjør kroppens egne smertestillende, endorfiner. Personen lærer derfor raskt at selvskading nesten umiddelbart fjerner de smertefulle følelsene og erstatter dem med en nesten rus-aktig bedøvende følelse.

Selvskading kan komme i mange former. Det ovennevnte perspektivet kan også brukes til å forstå spiseforstyrrelser, rusmisbruk, destruktiv seksualitet og livstruende oppførsel med mer¹. Selvdestruktiv, aggressiv og avhengighetsatferd hjelper ved å representere en vei ut, ved å gjenopprette kontroll, eller ved å numme og stille smerte.

Tilnærminger

Det første trinnet ved behandling av selvskading og selvmordstanker er å formidle til klienten at vi forstår at det er gode grunner til at personen har selvmordstanker eller skader seg på de måtene den gjør. Videre formidler vi at vi har skjønt at pasienten er avhengig av å mestre på denne måten helt til den har funnet andre strategier som fungerer bedre¹.

Det neste trinnet innebærer at man sammen forsøker å finne ut på hvilken måte tankene eller selvskadingen hjelper. Vi kan for eksempel spørre: «Når du skader deg selv, hva skjer i kroppen? Hvordan hjelper det deg?»¹².

Alternativt kan vi spørre: «Hvis kuttingen hadde en stemme og sendte deg en beskjed, hva ville den si?»¹.

Først når vi vet hvilken nytte selvskadningen har for pasienten, kan vi hjelpe med å finne andre måter å håndtere situasjonene.

1. Anstorp, T. (2014). Selvskadning som livreddende innsats. I T. Anstorp & K. Benum. (Red.), Traumebehandling: Komplekse traumelidelser og behandling. Oslo: Universitetsforlaget. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
2. Larsen, K. (2010). Antiterapeutiske effekter ved selvmordsforebyggende tiltak. Lastet 8. oktober 2015. [↩]
3. Larsen, K. & Teigen, K.H. (2015). Hvorfor misforstås forskning om selvmord? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 52(7), 606-612. [↩]
4. Vatne, S. (2006). Korrigere og anerkjenne. Relasjonens betydning i miljøterapi.  Oslo: Gyldendal [↩]
5. Gunderson J.G. (1978). Defining the therapeutic process in psychiatric milieus. Psychiatry, 41, 327-335. [↩]
6. Sosial- og Helsedirektoratet. (2008). Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511). Oslo: Sosial- og Helsedirektoratet. [↩]
7. Hetland, H. & Herrestad, H. (2008). Miljøterapeutiske utfordringer i møte med suicidale pasienter. Suicidologi, 13(2), 12-15. [↩] [↩]
8. Beskow, J. (2013). Att vägra mörda sitt själv. Suicidologi, 18(3), 41-45. [↩] [↩]
9. Yates, T. M. (2004). The developmental psychopathology of self-injurious behavior: Compensatory regulation in posttraumatic adaptation. Clinical Psychology Review, 24(1), 35-74. [↩] [↩]
10. Beskow, J., Beskow, A.P. & Ehnvall, A. (2013). Suicidalitet som problemlösning, olyckshändelse och trauma. Lund: Studentlitteratur. [↩]
11. Briere, J., & Gil, E. (1998). Self-mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlates, and functions. American journal of Orthopsychiatry, 68(4), 609-620. [↩]
12. Fisher, J. (2014). Trauma and violence: Working with aggression, self-harm and suicidality. Foredrag i Oslo. [↩]