Traumebehandling

Flere tema knyttet til traumebehandling av flyktninger og asylsøkere er flettet inn i tidligere deler av kurset. I denne delen har vi samlet viktige behandlingsrelaterte  tema og momenter som ikke har vært tilstrekkelig belyst tidligere.

Forskning på behandling av traumatiserte flyktninger og asylsøkere

Forskning på behandling av PTSD hos traumatiserte flyktninger og asylsøkere er fortsatt mangelfull, selv om det har blitt publisert flere enkeltstående studier og metaanalyser de senere år¹, ((Nickerson, A., Bryant, R. A., Silove, D., & Steel, Z. (2011). A critical review of psychological treatments of posttraumatic stress disorder in refugees. Clinical psychology review, 31(3), 399-417.)). Forskningen peker i retning av at PTSD hos flyktninger kan behandles effektivt med eksisterende modeller for traumefokusert terapi. En metaanalyse fra 2015 finner det likevel ikke dokumentert at traumefokusert behandling gir bedre effekt enn ikke-traumefokusert behandling¹. Dette samsvarer med konklusjoner fra metaforskning på behandling av PTSD også for andre pasientgrupper².

Faglitteratur og forskning på flyktninger og traumer, fokuserer på å tilpasse behandlingen til den personen det gjelder. Slik individuell tilpasning støttes også av generell terapiforskning³. Hvordan flyktningen forstår sine symptomer, og hvilken behandling en tror vil hjelpe eller ikke, bør påvirke både psykoedukasjonen og hvilken behandlingstilnærming som velges. I noen samfunn kan for eksempel eksponering for de traumatiske minnene oppfattes som direkte skadelig⁴.

En fruktbar terapeutisk allianse fordrer at en går i dialog med pasienten rundt disse temaene og finner en behandlingstilnærming som både klienten og behandler kan tro vil hjelpe. En kan finne forslag til mange gode spørsmål og perspektiver rundt dette i Kultur, kontekst og psykopatologi⁵ og «Kulturformuleringsintervjuet»⁶. 

Risiko for destabilisering, helseerklæring og gjennomgang av forfølgelseshistorie

Noen ganger kan det være nødvendig å gå gjennom forfølgelseshistorien med asylsøkeren på et tidspunkt der man vanligvis kun ville arbeidet med stabilisering. Dette er særlig tilfelle der det er behov for dokumentasjon i form av helseerklæring i asylsaken.

Vurdering av posttraumatiske lidelser og andre mulige konsekvenser av forfølgelse og tortur, forutsetter kjennskap til torturen og forfølgelseserfaringene. Hensynet til å få vurdert behovet for fremtidig beskyttelse på bakgrunn av så god dokumentasjon som mulig, vil da veie tyngre enn risikoen for destabilisering og forverring av symptomer. Det er med andre ord viktigere å forebygge ny forfølgelse og tortur enn å unngå retraumatisering og symptomøkning.

I slike situasjoner er det viktig å styrke støtten til klienten også mellom konsultasjonene, for eksempel gjennom hyppig oppfølging av helsesykepleier. Det kan også være nødvendig med hyppigere behandlingskonsultasjoner.

Betydningen av beskyttelse og reell trygghet

De aller fleste asylsøkere som får oppholdstillatelse blir innvilget beskyttelse fordi norske utlendingsmyndigheter vurderer det som farlig for dem å returnere til hjemlandet. Når en flyktning får oppholdstillatelse får de reelt større trygghet, noe som kan få store positive konsekvenser for psykisk helse. Selve oppholdstillatelsen markerer slutten på at mange av de traumatiske hendelsene er over. Traumehistorien får en slutt. Tryggheten og markeringen av at mye av det farlige er over, reduserer symptomtrykket og fungerer traumebearbeidende for svært mange. Forskjellen mellom da og nå kan konkret gjøres tydelig i hverdagen. De skal etablere et trygt liv i et nytt land.

Terapeutisk effekt av å bygge opp et liv i Norge

Behandling av traumatiserte asylsøkere og flyktninger bør være fleksibel og veksle mellom trygging og stabilisering, bearbeiding og sorgarbeid i tråd med den enkeltes behov i den aktuelle situasjon. Flere forhold medfører at behandlingsforløpet kan bli noe annerledes enn for norske klienter. Hendelser i livet kan både bidra til forverring og gi mulighet for heling. For flyktningen kan det nye hverdagslivet bidra til å skape terapeutiske endringer. Mange er vant til å leve i et samfunn preget av frykt, der en ikke vet hvem som er venn eller fiende og der maskerte menn kan storme inn i hjemmet ditt når som helst. Nå kan de samle erfaringer på at dette ikke lenger skjer.

Mange flyktninger har vært på flukt i mange år, kanskje hele livet. Et sentralt fokus i terapi, både ved ankomst til Norge og ved bosetting, kan handle om å klare å «lande i trygghet». Når de er trygge, kan de begynne å oppfatte seg selv og andre annerledes. Dermed kan de begynne å oppføre seg annerledes. De kan skape seg en ikke-traumatisert identitet.

Naturlig eksponering for traumetriggere

Oppholdstillatelse og bosetting bringer også med seg en naturlig eksponering for mange traumetriggere, og har dermed stor grad av bearbeiding i seg. Noen flyktninger er så traumatisert at de ikke kan bevege seg i samfunnet uten å bli eksponert for traumetriggere. De kan for eksempel tro at «alle fremmede er fiender», «politiet er ute etter meg» eller «det kan ligge landminer i bakken».

Å begynne å bevege seg ut i livet og fokusere på å finne ut om alle disse tingene fortsatt er farlige eller ikke er veldig legende for mange. Gradvis kan de forstå kroppslig, følelsesmessig og kognitivt at det nå er trygt. Etter hvert kan den virkeligheten de lever i nå oppleves som mer virkelig enn krigen, overgrepene, torturen. De blir mer til stede her og nå med sansene og i det livet de lever.

Sorg

For mange flyktninger blir ofte tapene synlige kort tid etter at den første gleden over tryggheten har lagt seg. For mange er dette en sorg de ikke makter å kjenne på. Det kan kjennes som for mye og for overveldende i en fase der de er svært slitne og mest har behov for hente seg inn igjen og kjenne på den nye tryggheten.

Mye av sorgen kan være traumatisk sorg som krever bearbeidelse for å kunne sørges. Noen vil ha kapasitet til å kjenne på sorgen i denne fasen. Mange har mer behov for hjelp til å holde sorgen unna og fokusere på fremtiden. Men konsekvensen av dette vil for mange være at de heller ikke blir i stand til å hente fram de gode minnene fra sitt tidligere liv. De lever på en måte med ”en avklippet historie – uten fortid”.  

Bearbeiding av traumatiske minner

Noen vil være i stand til og motivert for bearbeiding av traumatiske minner den første tiden etter at de har fått oppholdstillatelse. Mange velger å fokusere på nåtiden og fremtiden og håper at de aldri trenger å tenke på fortiden mer. En del vil få behov for et nytt behandlingstilbud, kanskje flere år senere, for å bearbeide de traumatiske minnene.

Grunnprinsippet i behandling av traumatiserte flyktninger og asylsøkere er at en må være svært sensitiv for den individuelle tilpasningen. Hva, hvordan, når, om?

1. Lambert, J. E., & Alhassoon, O. M. (2015). Trauma-focused therapy for refugees: Meta-analytic findings. Journal of counseling psychology, 62(1), 28-37. [↩] [↩]
2. Wampold, B. E., Imel, Z. E., Laska, K. M., Benish, S., Miller, S. D., Flűckiger, C., … & Budge, S. (2010). Determining what works in the treatment of PTSD. Clinical Psychology Review, 30(8), 923-933. [↩]
3. Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2011). What works for whom: Tailoring psychotherapy to the person. Journal of Clinical Psychology, 67(2), 127-132. [↩]
4. Nordanger, D., Mjaaland, T., & Lie, G. T. (2006). PTSD og konfrontering av traumer i et kulturelt perspektiv. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 43(12), 1292-1299. [↩]
5. Bäärnhielm, S., Rosso, M. S., Pattyi, L., Kale, E. & Jareg, K.M. (2010). Kultur, kontekst og psykopatologi: manual for diagnostisk intervju basert på kulturformuleringen fra DSM-IV. Oslo: NAKMI-Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse. [↩]
6. Jareg K.. M. den offisielle norske oversettelsen av American Psychiatric Associations (APA) «Cultural Formulation Interview» i DSM-5 (Kulturformuleringsintervjuet (CFI), DSM-5. Et klinisk verktøy i tverrkulturell kommunikasjon. [↩]