Kilder til fordypning: Helseerklæringer

I denne fordypningsdelen har vi valgt å ta utgangspunkt i den fiktive historien om Subhan for å illustrere hvordan man kan jobbe med helseerklæringer. I tillegg har vi samlet utdrag fra lovtekster, referanser og viktige dokumenter.

Subhans historie og tips

Subhans historie: Et praktisk eksempel på utarbeidelse av en helseerklæring

Da Subhan kom til Norge oppsøkte han politiet, søkte asyl og gjennomgikk et kort intervju om asylgrunnlaget. Han ble deretter brakt til et transittmottak hvor han bodde i noen uker. I løpet av perioden på transittmottaket ble han intervjuet av UDI.

Under asylintervjuet var Subhan veldig redd. Han visste ikke om han kunne stole på de som intervjuet ham eller hva de var ute etter å høre, og det han fortalte ble fragmentert og inkonsistent. Han klarte ikke å være presis på tidspunkt og varighet av en rekke hendelser, og han ga motstridende detaljer.

Intervjuerne spurte om han hadde helsemessige problemer. Subhan benektet dette fordi han fryktet at det ville kunne gå ut over mulighetene for å få opphold i Norge. Intervjuerne informerte ham om at han hadde «… ansvar for å sannsynliggjøre sine anførsler og fremlegge nødvendig dokumentasjon» (A). Videre ble han informert om at helsemessige anførsler burde være dokumentert med helseerklæring utstedt i Norge.

Subhan var svært stresset under intervjuet og forstod ikke helt betydningen av den informasjonen som ble gitt. Han visste heller ikke hvordan han skulle gå fram for å få klarhet i dette. Han fikk seg ikke til å spørre. Etter intervjuet glemte han det hele og utlendingsforvaltninga tok ikke initiativ til å etterspørre helsedokumentasjon. UDI oppfattet hans usammenhengende og inkonsistente forklaring som tegn på lav troverdighet.

Vurdering av helseerklæring

Siden Subhan er asylsøker spør hans polikliniske behandler om hvordan det går med asylsøknaden. Da Subhan forteller at han har fått to avslag spør behandleren videre om han har vært i stand til å fortelle hele sin forfølgelseshistorie for utlendingsmyndighetene. Grunnen til dette er at behandleren ønsker å vurdere:

• Om det er behov for dokumentasjon av psykiske eller fysiske skader etter forfølgelse, umenneskelig behandling eller tortur
• Om det er behov for dokumentasjon av helsemessige forhold som kan ha betydning for en vurdering av opphold på humanitært grunnlag

Subhan forteller at han blant annet ikke klarte å fortelle om voldtekten av seg selv og moren. Han husket heller ikke hvor ofte og i hvilken rekkefølge alle tingene skjedde. Dette gjaldt særlig hvor ofte familien ble oppsøkt av maskerte menn, hvor lenge han var i skjul på ulike steder, og hvor mange ganger de maskerte mennene oppsøkte familien hans for å lete etter ham. Han fikk et inntrykk av at intervjuerne ikke trodde på ham. Subhan er ikke helt sikker på hva en helseerklæring er, men etter det han vet så har ingen tidligere skrevet noen helseerklæring for han.

Behandleren ber om å få kopi av asylintervjuet, de to avslagene og eventuelle andre dokumenter i asylsaken. Subhan vet ikke hvor han har oppbevart disse dokumentene, og gir derfor tillatelse til at behandleren kan få kopi av disse hos UNE.

Prosess rettet mot omgjøringsbegjæring

Behandleren forteller Subhan om muligheten for å fremme omgjøringsbegjæring for UNE, dersom det fremkommer nye vesentlige opplysninger i saken. I hans tilfelle handler slike nye vesentlige opplysninger både om en mer utfyllende forklaring på hva han har flyktet fra, hva han dermed frykter ved retur, samt dokumentasjon av aktuell psykisk lidelse.

Dokumentasjonen må også inneholde en vurdering av sammenhengen mellom lidelsen og forfølgelsen. Videre må den inneholde en vurdering av hvorfor forklaringen ikke er konsistent, og hvorfor nye opplysninger om forfølgelsen kommer først nå. Dersom dette skyldes en psykisk lidelse må dette løftes frem. Siden Subhan ikke lenger har tilgang på fri advokat, og ikke selv har råd til å betale for advokat, tilbyr behandleren seg å ringe UNE.

Behandleren informerer UNE om at Subhan er under behandling, og at det har kommet frem nye vesentlige opplysninger i saken hans. Behandleren vil derfor innen et angitt tidsrom sende en helseerklæring, og behandleren ber om at erklæringen blir behandlet som en omgjøringsbegjæring.

Til slutt spør behandleren om en kan utsette utsendelsen av Subhan inntil UNE har fått vurdert de nye opplysningene.

UNE ber om å få tilsendt helseerklæringen så raskt som mulig, men kan ikke garantere at asylsøkeren ikke blir sendt ut av landet i mellomtiden. De informerer imidlertid om at asylsøkeren foreløpig ikke har fått en utreisefrist. Dersom han vurderes som reiseudyktig etter at en eventuell utreisefrist er mottatt, må det raskt sendes en helseattest som beskriver (B):

• Årsaken til reiseudyktighet.
• Helsemessige konsekvenser av utreise på det tidspunktet utlendingsmyndighetene har fastsatt
• Når utreise tidligst kan skje ut fra et helsemessig synspunkt

Kartlegging og diagnose

Subhan får tillit til behandleren og begynner å få håp om at noen kan hjelpe ham. Behandleren kartlegger klientens psykiske lidelser og problematikk ved hjelp av et sammensatt spørreskjema og semistrukturert klinisk intervju. Intervjusituasjonen minner han om andre intervjusituasjoner der han opplevde at den som spurte ikke ville ham vel, og det tar lang tid på grunn av bruken av tolk. Underveis trenger Subhan mye hjelp til å regulere sine reaksjoner, slik at han klarer å fortelle utfyllende om hendelsene han har opplevd.

Parallelt med kartleggingen skriver de ned forfølgelseshistorien så kronologisk som mulig. I tillegg sammenligner de det han nå forteller med det han forklarte i asylintervjuet. Der det er uoverensstemmelser mellom de to historiene, og der det blir vanskelig for Subhan å huske detaljer eller fortelle kronologisk, vurderer behandleren dette opp mot hans psykiske problematikk.

Diagnostisk vurdering

Etter kartleggingen kommer behandleren frem til diagnosene:

• F44.9 Uspesifisert dissosiativ lidelse. Spesifisering av pasientens dissosiative lidelse: strukturell dissosiasjon preget av minst to emosjonelle deler som er i konflikt med hverandre, dissosiativ motorisk forstyrrelse (F44.4) preget av lammelse av ben ved gjenopplevelser av traumatiske minner, dissosiativ amnesi (F44.0) for deler av de traumatiske erfaringene.
• F43.1 Posttraumatisk stresslidelse
• F32.2 Depressiv enkeltepisode av moderat grad, uten psykotiske symptomer.

I tillegg er det risiko for nye selvmordsforsøk i dissosiativ tilstand. Risikoen er særlig høy ved økt utrygghet.

Utforming av helseerklæring

Når behandleren skal skrive helseerklæringen sjekker den ut hva som står i Lov om helsepersonell og aktuell forskrift om attester og erklæringer. Disse sier likevel ingenting spesifikt om helseerklæringer i utlendingssaker. Behandleren finner noe informasjon om hvilke momenter og vurderinger UNE og UDI vektlegger ved å se på deres interne retningslinjer. I forhold til Subhan sak finner behandleren ut at blant annet disse punktene krever en spesifikk vurdering:

Tidspunktet den helsemessige informasjonen kommer frem (C)

UNE tillegger helseopplysninger som burde ha kommet tidligere mindre vekt. Unntaket er hvis det gis gode grunner for at de fremkommer sent. (C). Videre sier UNE at anførsler om helsemessige forhold som først framsettes etter avslag kan indikere at lidelsen har sammenheng med avslaget. Dersom dette er tilfelle skal de tillegges mindre vekt.

Behandleren skriftliggjør derfor vurderingen av disse problemstillingene.

Sammenheng mellom psykisk problematikk og tidligere forfølgelseserfaringer (C)

UNEs faglige veileder sier at helsemessige forhold som har sin bakgrunn i det anførte asylgrunnlaget tillegges særlig vekt (C).

Helsemessige forhold som har oppstått som reaksjon på klagerens livssituasjon som asylsøker, eventuelt etter at han/hun har fått avslag på søknaden om beskyttelse, tillegges imidlertid mindre vekt (C).

Behandleren vurderer derfor om klientens psykiske lidelser ser ut til å ha sitt opphav i Subhans forfølgelseshistorie, og gir en vurdering av hvorfor alvorlighetsgraden ser ut til å øke i forbindelse med risiko for å bli sendt tilbake til det han frykter mest.

Selvmordsfare (C)

I UNE’s faglige veileder heter det at «opplysninger om selvmordsrisiko og/eller selvmordsforsøk blir særlig tillagt vekt der risikoen for selvmord/forsøk er knyttet til en alvorlig sinnslidelse eller en psykisk lidelse som ubehandlet vil kunne utvikle seg til en alvorlig sinnslidelse, eller har sammenheng med en lidelse som skuldes traumer fra krigs- eller flyktninglignende forhold i hjemlandet. Risiko for selvmord/forsøk der det ikke foreligger en dokumentert sammenheng med en alvorlig psykisk lidelse blir tillagt mindre vekt. Særlig gjelder dette der risikoen er knyttet til utfallet av saken eller fremsettes etter at klageren har fått avslag på opphold »(C).

Behandleren skriver derfor en vurdering av i hvilken grad den aktuelle selvmordsproblematikken henger sammen med klientens psykiske lidelser, samt lidelsenes sammenheng med krig og forfølgelse i hjemlandet.

Tips til forberedelser

Be asylsøkeren om kopi av asylintervjuet, øvrige dokumenter i asylsaken og eventuelle tidligere helseerklæringer. Traumerelaterte lidelser og skader etter forfølgelse og tortur må vurderes i forhold til traume og forfølgelseshistorien. Tilgang til tidligere dokumenter, vil kunne skjerme pasienten fra å måtte gjenta sin traumatiske forfølgelseshistorie for mange ganger.

Dersom det er mange eller store avvik i en asylsøkers forfølgelseshistorie, vil UDI og UNE kunne vurdere asylsøkeren som mindre troverdig. Vi har tidligere i kurset sett at traumer kan gi problemer med å huske rekkefølgen på hendelser, presis når og hvor noe skjedde og hvor lenge det varte. Dette fordi traumatiske minner ikke er lagret kronologisk, og ikke er plassert i tid og rom. Dersom behandlere oppdager inkonsistens i en asylsøkers forfølgelseshistorie, er det viktig å vurdere i hvilken grad dette henger sammen med grad av traumatisering eller andre helsemessige forhold. I tillegg kan enkelte erfaringer, som tortur og seksuelle overgrep, være så skambelagt at asylsøkeren ikke tidligere har vært i stand til å fortelle om det. Vurderinger av slike forhold bør skrives i helseerklæringen, fordi de kan gi utlendingsforvaltningen et annet vurderingsgrunnlag av asylsøkerens troverdighet.

Følg lovens og foreskriftens krav til attester

Skriv i samsvar med helsepersonellovens § 15 og forskrift om helsepersonells attester, erklæringer o.l. § 4. Disse retningslinjene er imidlertid generelle og går ikke spesifikt inn på helseerklæringer i utlendingssaker. Det er derfor nyttig å se på de interne rettingslinjene til UDI og UNE¹ for vurdering av helseanførsler som grunnlag for oppholdstillatelse.

Nyansert bruk av diagnoser og benevnelser er også viktig i forbindelse med helseerklæringer i utlendingssaker. Hvis PTSD-diagnosen alene blir brukt om tilstander som er langt mer sammensatte, vil kompleksiteten og omfanget bli underkommunisert til utlendingsforvaltningen. Konsekvensen kan bli avslag på mangelfullt grunnlag og uriktig retur til hjemlandet.

Øvrige tips

Saklighet og grundighet

Skriv minst like grundig, nøkternt, veldokumentert og godt som ved andre typer helseerklæringer og attester. Erfaringsmessig kreves det mist like høy kvalitet som ved trygdeerklæringer og utredninger for rettsvesenet.

Begrepsbruk

Skriv slik at personer som ikke er helsepersonell forstår. De som vurderer helseopplysningene i UDI og UNE er som regel ikke helsepersonell.

Gjør relevante vurderinger

Det er nyttig å sette seg inn i hvordan helsemessige anførsler vurderes av UDI og UNE. Da kan man lettere gjøre relevante vurderinger og skrive slik at man blir forstått rett.

Helseerklæringer skal ikke inneholde uttalelser om behandlingsmulighetene i hjemlandet eller om hva avgjørelsen i utlendingssaker bør bli.

Samarbeid

Hvis flere instanser skriver dokumentasjon i en sak, er det lurt å samarbeide om utformingen. Dette fordi blant annet fysisk og psykisk helse gjensidig vil kunne påvirke hverandre, og helsesituasjonen vil kunne påvirke funksjonsnivå, omsorgskapasitet og hjelpebehov.

Sentrale dokumenter

Nedenfor har vi listet noen sentrale utdrag fra dokumenter det er nyttige å kjenne til ved utforming av helseerklæringer. Nederst har vi listet referansene.

Helseanførsler i asylsaker – Innhenting av dokumentasjon mv.

Utlendinger som søker opphold i Norge har et ansvar for å sannsynliggjøre sine anførsler og fremlegge nødvendig dokumentasjon. UDI skal på sin side påse at saker vi behandler er så godt opplyst som mulig før det blir fattet vedtak, jf. forvaltningsloven § 17. Samtidig er det et mål i UDI at det skal fattes vedtak i asylsaker så raskt som mulig etter intervju. I forbindelse med ankomstsamtalen skal søkeren derfor informeres om at anførsler om egen eller barns helse bør være dokumentert med helseerklæring/attest utstedt i Norge, jf. 3.1, når UDI fatter vedtak, og at en eventuell helseerklæring bør fremlegges så snart det er praktisk mulig. Tilsvarende opplysninger skal gis i forbindelse med asylintervjuet.

Har det under intervjuet fremkommet helseanførsler som vil kunne ha avgjørende eller sentral betydning for utfallet, jf. punkt 4, skal UDI avvente å fatte vedtak inntil saken er tilstrekkelig opplyst med tilfredsstillende erklæring. Ved tvil om hvorvidt slike anførsler er tilstrekkelig dokumentert, skal UDI anmode om ytterligere dokumentasjon, for eksempel fra spesialist.

Faglig veileder – Helsemessige forhold som grunnlag for oppholdstillatelse – Tidspunktet for anførslene om helsemessige forhold

Helseopplysninger bør fremlegges så tidlig som mulig. Dersom anførsler om helsemessige forhold først fremsettes etter avslag, kan det tyde på at lidelsen har sammenheng med avslaget i asylsaken, jf. pkt. 3.2.2.1. Opplysninger som burde ha fremkommet tidligere, blir i UNEs praksis tillagt mindre vekt, med mindre det gis gode grunner for at de fremkommer sent.

Dersom tidspunktet for symptomene åpenbart ikke stemmer med den alminnelige kunnskapen man har om den aktuelle lidelsen, kan det være aktuelt å stille spørsmål ved troverdigheten av klagerens anførsler. Dette gjelder for eksempel når symptomene på PTSD oppstår svært lenge etter at den traumatiske hendelsen skal ha funnet sted.

---

Rundskriv IS-9/2006 – Særlige innholdsmessige krav til attester/helseerklæringer for utlendinger som etter vedtak må forlate riket

Dersom en attest/helseerklæring skal benyttes for å begrunne utsatt iverksettelse av et vedtak som innebærer at utlendingen må forlate riket, bør den inneholde:

– Årsaken til reiseudyktighet

– Helsemessige konsekvenser av utreise på det tidspunkt utlendingsmyndighetene har fastsatt

– Når utreise tidligst kan skje ut fra et helsemessig synspunkt.

Faglig veileder – Helsemessige forhold – Årsaken til helseproblemene

I UNEs praksis skilles det mellom tilfeller der helseproblemer er en årsak til at klageren kom til Norge og søkte beskyttelse, og tilfeller der alvorlig sykdom har oppstått etter ankomst. For eksempel er det gitt opphold på grunnlag av medfødt sykdom hos et barn som er født i Norge, mens tilsvarende sykdom oppstått i hjemlandet ikke har gitt grunnlag for opphold. Helsemessige forhold tillegges særlig vekt der de har sin bakgrunn i det anførte asylgrunnlaget. Helsemessige forhold som har oppstått som reaksjon på klagerens livssituasjon som asylsøker, eventuelt etter at han/hun har fått avslag på søknaden om beskyttelse, er blitt tillagt mindre vekt.

[Pkt. 3.2.2.1]

Faglig veileder – Helsemessige forhold – Anførsler om selvmordsfare må vurderes særskilt.

I UNEs praksis blir opplysninger om selvmordsrisiko og/eller selvmordsforsøk særlig tillagt vekt der risikoen for selvmord/forsøk:

er knyttet til en alvorlig sinnslidelse eller en psykisk lidelse som ubehandlet vil kunne utvikle seg til en alvorlig sinnslidelse, eller

har sammenheng med en lidelse som skyldes traumer fra krigs- eller flyktningliknende forhold i hjemlandet.

[Pkt. 5.2.3.]

Risiko for selvmord/forsøk der det ikke foreligger en dokumentert sammenheng med en alvorlig psykisk lidelse, jf. ovenfor, blir i UNEs praksis tillagt mindre vekt. Særlig gjelder dette der risikoen er knyttet til utfallet av saken eller fremsettes etter at klageren har fått avslag på opphold. Dersom det i saken er fremlagt opplysninger om selvmordsforsøk, kan det etter en konkret vurdering være grunn til å innhente uttalelse om hvorvidt det foreligger gjentakelsesfare.

Referanser

A. Utlendingsdirektoratet (2013). Helseanførsler i asylsaker (internmelding IM 2013-004). Oslo: Utlendingsdirektoratet. Hentet 15.april 2015.

B. Sosial- og Helsedirektoratet (2006). Krav i forbindelse med utstedelse av attester, helseerklæringer o.l. (Rundskriv IS-9/2006). Oslo: Sosial- og helsedirektoratet. Hentet 15. april 2015.

C. Utlendingsnemda (2015). Helsemessige forhold som grunnlag for oppholdsstatus i medhold av utlendingsloven § 38 (Faglig veileder-04). Hentet 19. november 2015.

1. «UNE / Utlendingsnemnda (2020): «Faglig veileder, saksnr 15/00606, 2.7.2020. Helsemessige forhold som grunnlag for oppholdstillatelse i medhold av utlendingsloven § 3» . [↩]