Kartlegging: Flyktninger og asylsøkere

Ved anamnestiske intervju og ved bruk av vanlige symptomsjekklister og kartleggingsverktøy kan man ofte bruke telefontolk. Uansett valg av tolk kan det i mange sammenhenger være smart å forberede tolken på hva som skal skje i timen. Bruk av tolk og framgangsmåte noteres i utredningsrapporten.

Kultur

Som et ledd i forberedelsene til kartlegging eller anamnese kan det være hensiktsmessig å gå gjennom manualen ”Kultur, kontekst og psykopatologi”. Manualen baserer seg på forslaget til en kulturformulering i diagnosesystemet DSM-IV¹, og er utviklet som et hjelpemiddel for å systematisk vurdere og rapportere betydningen av personens kulturelle kontekst.

Gjennom utredningen bør vi tilegne oss kunnskap om pasientens kulturelle tilhørighet, nasjonalitet, etnisitet, språk og livssyn. I tillegg må vi undersøke hvordan den aktuelle pasienten forstår og forklarer sine vansker. Symptomer på psykiske vansker, som for eksempel posttraumatisk stresslidelse, kan komme til uttrykk på svært forskjellige måter. Uten det kulturelle perspektivet kan helsepersonell derfor komme i skade for å overfokusere på enkelte symptomer, mens andre symptomer ikke blir tatt på alvor².

Nasjonal ROP-tjeneste belyser tildels det ovennevnte i dette intervjuet med Akiah Ottesen Berg om traumer, dissosiasjon og psykose i et transkulturelt perspektiv.

Anamnese og oppstart av behandlingsforløpet

I oppstarten av et behandlingsforløp med flyktninger og asylsøkere er det en rekke tema som er relevant å kartlegge i tillegg til temaene i den tradisjonelle anamnesen.

Det er viktig å raskt få kunnskap om hvilke betingelser pasienten lever under i dag. Psykiske symptomer kan være direkte knyttet til at pasienten har en uavklart asylsak, frykter forfølgelse av seg selv eller sin familie, men også til andre faktorer som omhandler pasientens omgivelser eller livssituasjon. Aktuelle spørsmål i denne sammenhengen er:

• Blir personen eller familiemedlemmer forfulgt i dag?
• Hva er personens oppholdsstatus?
• Hvilken status har en eventuell asylsak?
• Er det behov for helsedokumentasjon, for eksempel i forbindelse med asylsak, bosetting, familiegjenforening eller søknad om permanent oppholdstillatelse? 
• Har personen behov for torturutredning?
• Har personen et behov for bistand til at erklæringer og dokumentasjon bringes videre til UDI eller UNE?

Øvrige aktuelle tema ved oppstart av behandling er:

• Bakgrunnshistorie, inkludert forfølgelses- og flukthistorie, eventuelle andre potensielt traumatiske hendelser, positive erfaringer og sentrale livshendelser.
• Skolegang. Hva slags skole, hvor ofte var det undervisning og hva var innholdet i skolegangen? Skolegang, leseferdigheter og digital kompetanse er viktige momenter i den videre utredningen.
• Kartlegging av familiesituasjonen. Hvor er familien og hvordan har de det? I Norge, hjemlandet, på flukt, forsvunnet, død?
• Hvordan er situasjonen i hjemlandet?
• Kartlegging av hverdagssituasjonen på asylmottaket, eller som bosatt i en kommune.
• Kartlegging av hverdagsaktiviteter: som norskopplæring, introduksjonsprogram, studier, arbeid, fritidsaktiviteter.
• Kartlegging av fremtidsutsiktene: håp, bekymringer, realistiske forventinger for framtiden.

Kartlegging av psykisk helse

Standardiserte kartleggingsverktøy og strukturerte kartleggingsintervjuer må brukes fleksibelt og med varsomhet i møte med traumatiserte asylsøkere/flyktninger.  Man bør også være oppmerksom på at kartleggingsintervjuer kan oppleves uvant og truende. For enkelte kan situasjonen minne om avhør eller tortursituasjoner. Dette kan føre til mistillit, usikkerhet eller retraumatisering. Det er derfor smart å snakke med pasienten på forhånd om hva som skal skje og hvorfor. Videre kan det være lurt å gjenta informasjonen og forklaringene flere ganger, samt forsøke å tilrettelegge situasjonen og omgivelsene i så stor grad som mulig. I mange tilfeller fungerer det best hvis en legger opp kartleggingen som en semistrukturert samtale der behandler på en fleksibel måte veksler mellom kartleggende spørsmål, psykoedukasjon og hjelp til å regulere reaksjoner.

Kartlegging av psykisk helse hos flyktninger eller asylsøkere krever god kunnskap om kartleggingsverktøyene man velger å bruke. I all hovedsak er de verktøyene vi vanligvis bruker utviklet med tanke på mennesker som er født og oppvokst i vestlige land. Normeringer for populasjoner utenfor vestlige land er ofte mangelfulle eller fraværende. Man må derfor undersøke om verktøyene har relevante normeringer og om de er oversatt til pasientens morsmål. Videre bør man basere seg på så mange informasjonskilder som mulig, og ikke utelukkende kartleggingsverktøy.

I en del tilfeller er det mulig å benytte symptomsjekklister og normerte verktøy, men for hver pasient må det vurderes hvorvidt det er formålstjenlig. Hva man vil kartlegge, hvorfor man kartlegger og forhold ved pasienten er sentrale momenter i denne vurderingen. Noen ganger er bruk av tolk tilstrekkelig tilrettelegging ved bruk av skjema og strukturerte intervju/ tester. Andre ganger kan det være forhold som påvirker resultatet i så stor grad at det er uhensiktsmessig å bruke slike verktøy, selv med tolk³.

Kartleggingsverktøy

Et kartleggingsverktøy som ofte anbefales for screening av generell psykiske helse hos flyktninger og asylsøkere er Hopkins Symptom Checklist HCL -25 (HCL- 25). Skjemaet kartlegger angst- og depresjonsplager med utgangspunkt i smertetilstander⁴. Det består av 25 beskrivelse der man på en skala fra 1 til 4 angir i hvilken grad det aktuelle er plagsomt, fra «ikke i det hele tatt» til «svært mye».

I 2007 utarbeidet  NKVTS rapporten Psykisk helse i mottak: Utprøving av instrumenter for kartlegging av psykisk helse hos nyankomne asylsøkere.  I forbindelse med dette laget de et sammensatt spørreskjema for kartlegging av psykisk helse hos asylsøkere, som også kan benyttes også for flyktninger. Både den norske versjonen av skjemaet, og noen versjoner oversatt til andre språk; Arabisk, Dari, Farsi og Serbokroatisk.

Et annet eksempel på et sammensatt spørreskjema som finnes på flere språk er Refugee Health Screening-15 (RHS-15)⁵.

Kartlegging av traumehistorie og traumesymptomer

Mange kartleggingsverktøy spesielt utviklet for screening av traumatiske lidelser hos flyktninger og asylsøkere bygger på Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) eller  Posttraumatic Symptom Scale Self-Report (PSS-SR)⁵,⁶.

Supplerende undersøkelser

I en del tilfeller kan det være behov for supplerende undersøkelser. Eksempler på supplerende undersøkelser i en kartlegging kan være:

• ADL-fungering. Det kan i den forbindelse være svært nyttig å gjøre hjemmebesøk for å undersøke bosituasjon og fungering i hjemmet.
• Utredning av smertetilstander
• Utredning hos fysioterapeut
• Bildediagnostikk
• Utredning av tannhelse

Avslutende kommentarer

Vi bør kartlegge asylsøkere og flyktninger på flere tidspunkt, ikke bare umiddelbart etter ankomst, og ikke bare ved første kontakt med hjelpeapparatet⁷. Det som senere kan vise seg å være  avgrensede reaksjoner på akutte livshendelser kan framstå som mer omfattende underliggende vansker. Motsatt kan fortvilelse og depresjon knyttet til livsbetingelser overskygge underliggende alvorlige psykiske vansker, inkludert traumatiske stresslidelser.

Samtidig krever enkelte diagnoser kunnskap om bakgrunnsforhold som vi ikke alltid kan få verifisert. Da kan vi likevel si noe om daglig fungering på et gitt tidspunkt, eventuelt i kombinasjon med andre undersøkelser. Det er ikke alltid at diagnoser eller prognoser er det viktigste, men at vi kan gi anbefalinger til pasienten og hjelpeapparatet om hvordan de kan bistå pasienten her og nå.

1. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fourth Edition, Text Revision. Washington DC: American Psychiatric Association. [↩]
2. Wenzel, T., Frewer, A., & Mirzaei, S. The DSM 5 and the Istanbul Protocol: Diagnosis of psychological sequels of torture. Journal on Rehabilitation of Torture Victims and Prevention of Torture Volume 25, Nr. 1, 2015. Hentet 21. april 2015. [↩]
3. Jakobsen, M., Sveaass, N., Johansen, L. E. E., & Skogøy, E. (2007). Psykisk helse i mottak: utprøving av instrumenter for kartlegging av psykisk helse hos nyankomne asylsøkere (Rapport nr 4/2007). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. Hentet 15. april 2015. [↩]
4. Derogatis, L. R., Lipman, R. S., Rickels, K., Uhlenhuth, E. H., & Covi, L. (1974). The Hopkins Symptom Checklist (HSCL): A self‐report symptom inventory. Behavioral science, 19(1), 1-15. [↩]
5. Rhema, S. H., Gray, A., Verbillis-Kolp, S., Farmer, B., & Hollifield, M. (2014). Mental Health Screening. In Refugee Health Care (pp. 163-171). New York: Springer. [↩] [↩]
6. Kleyn, W. C., Hovens, J. E., & Rodenburg, J. J. (2001). Post-traumatic stress symptoms in refugees: Assessment with the Harvard Trauma Questionnaire and the Hopkins Symptom Checklist-25 in different languages. Psychological Reports, 88, 527-532. [↩]
7. Helsedirektoratet (2009). Migrasjon og helse. Utfordringer og utviklingstrekk. IS-1663. [↩]