Kartleggingsskjema

Det finnes en rekke kartleggingsskjema som kan brukes, tilpasset tidspunkt i behandlingsforløpet og ulike typer krise- eller traumereaksjoner.

Formålet med kartleggingen kan være diagnostisering eller å gi behandleren bedre forståelse eller «overblikk».

Det kan også være å overvåke symptomutvikling. Nedenfor har vi omtalt noen av de mest brukte kartleggingsverktøyene.

Screening

Sammen med anamnesen kan screeningverktøy brukes for å identifisere traumer. Målet med slike verktøy er å avgjøre om en person har en historie med traumer eller traumerelaterte symptomer som trenger nærmere undersøkelse. Som ved anamnesen er det imidlertid viktig å være oppmerksom på at det kan være et utall grunner til at pasienter ikke vil eller får til å fortelle om traumer de første samtalene².

Screeningspørsmål er ofte ja eller nei spørsmål, og sier gjerne mindre om alvorligheten av symptomene. Samtidig inneholder verktøyene ofte spørsmål om en rekke lidelser, og kan gi en oversikt over symptomer og samsykelighet som kan komplisere behandlingen².

Mange screeninginstrumenter er semistrukturerte intervju. Som regel starter man en utredning med instrumenter som inneholder spørsmål om såkalte akse I lidelser. Akse I lidelser vil si de fleste “kliniske syndromer” eller hva vi typisk oppfatter som diagnoser med unntak av utviklingstilstander og personlighetsforstyrrelser. I Norge er sannsynligvis de mest brukte instrumentene  Mini Internasjonalt Nevropsykiatrisk Intervju (MINI)³, MINI Pluss,⁴ og SCID I⁵. SCID I-versjonen som finnes på norsk er imidlertid ikke godkjent for salg.

MINI har en strukturert oppbygning og derfor lett å ta i bruk. Spørsmålsstillingene er imidlertid ikke alltid like gode. Spesielt hvis personen har nedsatt konsentrasjon eller kognitiv kapasitet. Det kan derfor være nødvendig å tilpasse intervjuet ved for eksempel å gjenta deler av innledningen med jevne mellomrom. Selv om verktøyet ligger åpent tilgjengelig bør behandleren gjennomføre kurs i hvordan det skal brukes.

Akutte belastninger

Tidligere mente man at reaksjonene rett etter en potensielt traumatisk hendelse kunne predikere PTSD. Dette har man de siste årene trukket i tvil⁶. Til tross for dette kan det i noen situasjoner og på noen arbeidssteder, for eksempel i et akutteam, være behov for å systematisk dokumentere eller kartlegge en persons reaksjoner kort tid etter en hendelse.

Vi kjenner ikke til noen kartleggingsinstrumenter som bygger på ICD-10-systemets kriterier for akutt belastningslidelse. Likevel finnes det kartleggingsskjema som bygger på DSM-systemets «Acute stress disorder». Før man bruker disse skjemaene bør man imidlertid sette seg inn i forskjellene i kriterier mellom ICD-10 og DSM-systemet.

Sammenlignet med ICD-10 har DSM-systemet flere og mer konsise kriterier for «acute stress disorder». Blant annet foreligger det spesifikke kriterier vedrørende dissosiasjon. I all hovedsak vil kriteriene for acute stress disorder komme inn under kriteriene for akutt belastningslidelse. Unntaket er at man i ICD-10 forventer at symptomene skal avta etter 48 timer, mens man i DSM-systemet har satt en grense på maksimum 4 uker.

Acute stress disorder scale (ASDS)

Ett av instrumentene som kan brukes for å dokumentere reaksjoner kort tid etter en potensielt traumatisk hendelse er Acute stress disorder scale⁷. Dette selvutfyllingsskjemaet består av 19 påstander der pasienten på en skala fra 1 til 5 skal angi i hvilken grad påstanden stemmer fra «ikke i det hele tatt» til «veldig mye». Instrumentet bør imidlertid ikke administreres før tidligst 48 timer etter en hendelse, slik at ikke vedvarende akutte reaksjoner forveksles med forbigående reaksjoner. Skjemaet finnes på norsk.

Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire (SASRQ)

Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire er et instrument som også bygger på DSM-systemet. Den engelske versjonen av både spørreskjemaet og skåringsskjemaet ligger åpent tilgjengelig på internett. Selvutfyllingsskjemaet består av 30 påstander der man på en skala fra 1 til 5 skal angi i hvilken grad påstanden stemmer fra «ikke i det hele tatt» til «veldig mye». I tillegg skal man angi hvor mange dager i løpet av den siste uken man hadde problemene som ble beskrevet i påstandene. Verktøyet har vist seg å være pålitelig⁸.

Posttraumatisk stress

Impact of event scale –revised (IES-R)

Impact of event scale –revised er et selvutfyllingsskjema som i sin opprinnelige form ble utviklet av Horowitz med medarbeidere⁹. Senere har det blitt modifisert av Weiss og Marmar¹⁰ i tråd med diagnosekriteriene for PTSD i DSM-IV. Selvutfyllingsskjemaet består av 22 påstander der man skal angi på en skala fra 0 til 4 i hvilken grad innholdet i påstanden har vært en plage den siste uken, fra «ikke i det hele tatt» til «ekstremt mye». Verktøyet inneholder tre underskalaer for hyperaktivering, unngåelse og intrusjon.

Det finnes ingen offisiell totalsum som indikerer «grensen for sannsynlig PTSD». For å komme frem til slike skårer kreves det et normgrunnlag, noe som er vanskelig siden potensielt traumatiske hendelser er svært mangeartet og PTSD-symptomer endres over tid.  IES-R må derfor betraktes mer som et instrument for å oppsummere traumereaksjoner fremfor et diagnostiseringsverktøy¹⁰. Videre viser spørsmålene til en spesifikk hendelse, og er ikke egnet for bruk ved gjentatte potensielt traumatiske hendelser. Weiss og Marmar ((Weiss, D.S., & Marmar, C.R. (1997). The Impact of Event Scale-Revised. I J.P. Wilson, & T.M. Keane (Red.), Assessing Psychological Trauma and PTSD: A Practitioner’s Handbook (s. 399-411). New York: Guilford Press)) anbefaler å bruke skjemaet for å overvåke pasientens symptomutvikling, og at man fra gang til gang sammenligner gjennomsnittskåren for hver av subskalaene. Skjemaet finnes på norsk.

Posttraumatisk symptomskala-10 (PTSS-10)

Posttraumatisk symptomskala-10 er et annet kartleggingsinstrument for identifisering, overvåkning og oppsummering av posttraumatiske stressreaksjoner. Selvutfyllingsskjemaet er norsk og ble konstruert av Holen, Sund og Weisæth ((13. Holen, A., Sund, A., & Weisæth, L. (1983). Alexander L. Kiellandkatastrofen 27. mars 1980. Psykiske reaksjoner hos overlevende (Psychic reactions in the survivors). Oslo: Kontoret for katastrofepsykiatri,Gaustad og Socialdepartementet.)) på grunnlag av forløpsstudiene av overlevende etter Alexander Kielland ulykken.

Instrumentet består av 10 beskrivelser av vanlige plager etter potensielt traumatiske hendelser, og pasienten bes angi på en skala fra 1 til 7 i hvilken grad det beskrevne har vært en plage den siste uken. Studier utført på personer med PTSD viser at disse oftest har en skåre på 4 eller mer på hvert ledd, på seks eller flere av de ti beskrivelsene. På samme måte som IES-R må også PTSS-10 følges opp av mer omfattende kartlegging ved diagnostisering.

Skjemaet og skåringsveiledning for PTSS-10 er offentlig tilgjengelig.

Kartlegging av traumatiserende hendelser

Trauma Experiences Checklist (TEC)

Trauma Experiences Checklist er et selvutfyllingsskjema utviklet av Nijenhuis, van der Hart og Kruger¹¹. Skjemaet samt instruksjon for skåring ligger åpent tilgjengelig på internett.

Instrumentet består av en liste med 29 forskjellige potensielt traumatiske hendelser der pasienten på en skala fra 1 til 5 skal angi i hvilken grad hendelsen har hatt påvirkning, fra «ingen» til «veldig stor». I tillegg inneholder instrumentet spørsmål om alder ved de ulike hendelsene, hvor mange som utførte de ulike hendelsene, relasjonen til den enkelte utøver, et åpent spørsmål om andre potensielt traumatiske hendelser, og grad av sosial støtte etter hendelsene.

Gjennom svarene får behandlere en oversikt over hvilke relasjonelle traumer en person har. Under skåringen kategoriseres traumene i ulike kategorier, og skåringsskjemaet gir en spesifikk oppsummering av andelen traumer på ulike alderstrinn i barneår.

Bruken av TEC er noe omdiskutert. TECs styrke er at spørsmålene i hovedsak er innrettet mot relasjonelle traumer, noe som skiller det fra en del andre verktøy. Resultatet kombinert med kunnskap om utviklingstraumer og kompleks traumatisering kan derfor være nyttig for vurdering av tilstand og lengden på behandlingsforløpet. Den negative siden ved TEC er at spørsmålene, der pasienten skal kjenne etter, tenke tilbake i tid og angi alder, kan være svært triggende. Tidspunktet for når TEC eventuelt skal brukes må derfor vurderes nøye fra pasient til pasient. Behandleren bør ha erfaring med at pasienten kan «hentes tilbake til her og nå» og pasienten bør kjenne til triggere og egne reaksjoner.

Kartlegging av dissasosiasjon

Dissociation experiences scale (DES) II

Dissociation experiences scale ble utviklet av Carlson og Putnam for pålitelig å kunne kvantifisere dissosiative opplevelser, for å undersøke bidraget av dissosiasjon ved ulike lidelser, og for å oppsummere dissosiative symptomer på en nyttig måte¹². Noen år etter den første versjonen kom de med DES II som ble litt lettere å skåre¹³. Carlson og Putnam understreker at man ikke kan sette dissosiasjonsdiagnoser på bakgrunn av instrumentet alene.

DES er et selvutfyllingsskjema som består av 28 beskrivelser av forskjellige psykoforme dissosiative opplevelser. Ved hver beskrivelse skal pasienten angi hvor mye av tiden den har slike opplevelser, på en skala fra 0 til 100 prosent. Hvis pasienten svarer 20-30 prosent eller mer på et spørsmål er det naturlig å undersøke nærmere om hva som ligger i svaret¹³.

I utgangspunktet antok man at svarene reflekterte de 3 underskalaene amnesi, depersonalisasjon-derealisasjon og absorbsjon¹³. Etter hvert har imidlertid forskningen stilt spørsmålstegn ved dette, og en del forskere har konkludert med at man ikke kan gjøre en slik oppdeling¹⁴. Høye skårer på underskalaen amnesi har i klinisk bruk likevel blitt brukt som tommelfingerregel for nærmere kartlegging med tanke på strukturell dissosiasjon.

Skjemaet skåres ved å summere alle svarene og dele på antall spørsmål. Dette gir en verdi mellom 0 og 100. Skårer over 30 angis som et høyt nivå av dissosiasjon¹³. Forskningen peker i retning av at personer med PTSD i gjennomsnitt skårer rundt 30, personer med mer uspesifiserte dissosiative lidelser skårer i gjennomsnitt rundt 35, mens personer med dissosiativ identitetsforstyrrelse i gjennomsnitt skårer mellom 45 og 50¹³.

Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20)

Somatoform Dissociation Questionnaire ble utviklet av Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, R., Van der Hart og Vanderlinden¹⁵ for å kunne vurdere alvorligheten av somatoform dissosiasjon. Selvutfyllingsskjemaet består av 20 beskrivelser av vanlige somatoforme symptomer, der man på en skala fra 1 til 5 skal angi i hvilken grad det beskrevne er en plage i dag, fra ikke i det hele tatt til i svært stor grad. I tillegg skal det angis om en lege mener årsaken er en fysisk sykdom.

Skjemaet skåres ved å summere alle svarene, noe som gir en verdi mellom 20 og 100. Skårer over 30 bør følges opp av ytterligere kartlegging. Skjemaet samt instruksjon for skåring ligger åpent tilgjengelig på internett.

Semistrukturerte intervju som støtte ved diagnostisering av dissasosiative lidelser

Det finnes flere verktøy som kan brukes som støtte ved diagnostisering av dissosiative lidelser, deriblant Structured Clinical Intervju for DSM-IV Dissociative Disorders Revised (SCID-D-R), Interview for Dissociative Disorders and Trauma-related Symptoms (IDDTS) og Structured Interview for Disorders of Extreme Stress (SIDES).

Structured Clinical Intervju for DSM-IV Dissociative Disorders Revised (SCID-D)

Structured Clinical Intervju for DSM-IV Dissociative Disorders Revised (SCID-D-R)¹⁶ ble utviklet av Steinberg på midten av 80-tallet og senere revidert i henhold til DSM-IV¹⁶. Instrumentet er et semistrukturert diagnostisk intervju man kan bruke for systematisk å kartlegge alvorligheten av de dissosiative kjernesymptomene: amnesi, depersonalisasjon, derealisasjon, identitetsforvirring og identitets endringer. Instrumentet finnes på norsk og rettighetene eies av Assessio.

SCID-D-R har vist seg å være pålitelig og svært egnet til å skille dissosiative lidelser fra andre lidelser¹⁷. Instrumentet starter med anamnestiske spørsmål, før man går gjennom hvert av kjernesymptomene. Deretter følger en del om tilknyttede trekk og oppfølgingsspørsmål som er egnet som støtte ved differensialdiagnostisering av dissosiative lidelser. Instrumentet avslutter med spørsmål til terapeuten om observerbare endringer hos pasienten under intervjuet, og et skjema for sammenfatning av resultatene.

Delen som omhandler kjernesymptomene er bygd opp av «hovedspørsmål» og forslag til oppfølgende spørsmål hvis pasienten svarer positivt på hovedspørsmålet. Ved hvert av hovedspørsmålene registreres det om pasienten rapporterer mangelfullt, negativt, positivt eller motstridene. Videre registreres hyppigheten av de ulike symptomene, alder for når symptomet oppsto første gang og konsekvenser av symptomene. Intervjuet er også tidseffektivt ved å være bygd opp på en slik måte at dersom pasienten svarer negativt på overordnede spørsmål, går man videre til neste overordnede spørsmål, i stedet for å gå gjennom alle underspørsmål. Det finnes egen guide for hvordan instrumentet skal brukes, og det anbefales opplæring i bruk av instrumentet.

Siden SCID-D bygger på DSM-IV har det noen områder det ikke dekker like godt. For eksempel vektla DSM-IV i liten grad somatoform dissosiasjon. SCID-D speiler dette ved at somatoform dissosiasjon ikke er inkludert. Enkelte mener at SCID-D heller ikke gir et godt nok bilde av at dissosiativ identitetsforstyrrelse er en «polysymptomatisk» med et komplekst symptombilde¹⁸. Videre kan spørsmålene i delen som omhandler identitetsendring fremstå suggesive og innholdet karikert, da eksemplene som brukes sjelden observeres i klinisk praksis.

Interview for dissociative disorders and trauma related symptoms (IDDTS)

Interview for dissociative disorders and trauma related symptoms, eller Intervju for dissosiative lidelser og traumerelaterte symptomer, som det heter på norsk, er utviklet av Boon, Draijer og Mattess¹⁸. IDDTS er også et semistrukturert intervju, ligner SCID-D i oppbygning, og kan brukes i stedet for SCID-D og som et tillegg til SCID-D.

Instrumentet består av fem deler: anamnese, spørsmål knyttet til somatoform dissosiasjon, andre traumerelaterte symptomer, psykoform dissosiasjon, evaluering og skåring. Instrumentet har ikke vært gjenstand for samme grad av forskning som SCID-D.

Boon og Mattes har de siste årene kommet med en arvtager til IDDTS som de har kalt Trauma and Dissociation Symptoms Questionnaire (TADS-q). Det arbeides med å evaulere instrumentet¹⁹. På bakgrunn av utviklingen av TADS-q er det grunn til å tro at fremtidig opplæring fra Boon vil bli gitt i dette instrumentet og ikke IDDTS.

Structured Interview for Disorders of Extreme Stress (SIDES)

Structured Interview for Disorders of Extreme Stress er et strukturert intervju som er utviklet for å kartlegge og diagnostisere kompleks PTSD eller DESNOS²⁰. Intervjuet er oversatt til norsk av en forskningsgruppe for psykologiske traumer ved Universitetet i Oslo.

Den norske versjonen består av 48 spørsmål med symptombeskrivelser der man skal ta stilling til i hvilken grad symptombeskrivelsen er aktuell for en selv. Spørsmålene er fordelt på følgende 7 symptomområder:

1. Endringer i regulering av affekt og impulser
2. Endringer i oppmerksomhet eller bevissthet
3. Endringer i selvopplevelse
4. Endringer i oppfattelse av overgriper
5. endringer i relasjoner til andre
6. Somatisering
7. Endringer i meningssystemer

Under kartleggingen formulerer man spørsmålene slik at de enten dreier seg om nåværende situasjon, eller så lenge svareren kan huske.

Svarene kan enten brukes som støtte i diagnostiseringen, eller for kontinuerlige mål på graden av DESNOS-symptomer.

1. Milde, A.M., Nordling, T.S., Stenmark, H. & Nordanger, D. (2011). Narrativ eksponeringsterapi – en ny korttidsbehandling for komplekse og vedvarende traumatiske opplevelser. Tidsskrift for Norsk Psykologforening 48, 652-658. [↩]
2. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2014). Trauma-Informed Care in Behavioral Health Services. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 57. HHS PublicationNo. (SMA) 13-4801. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration [↩] [↩]
3. Sheehan, D.V. & Lecrubier Y. MINI Internasjonalt Nevropsykiatrisk Intervju. Versjon 6.0.0 Norsk utgave ved Leiknes, K.A., Malt, U., Malt, E.A., & Leganger, S. Oslo: 2009. Mapi Research Institute. f:\institut\cultadap\project\4969\study4969\questionnaire\nor-no\mini6 au\m.i.n.i_au6.0_nor-noq01_mapi.doc-24/02/2009-co. [↩]
4. Sheehan, D.V & Lecrubier Y. MINI PLUS, Internasjonalt Nevropsykiatrisk intervju. Versjon 5.0.0 Norsk utgave ved Leiknes, K.A., Malt, U., Malt, E.A., & Leganger, S. Oslo: 2005. Psykosomatisk avdeling Rikshospitalet. [↩]
5. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders. First, Spitzer, Gibbon og Williams (1996). Rettighetene innehas av American Psychiatric Press (American Psychiatric Association – APA). Norsk versjon til forskningsformål utført i regi av Senter for klinisk psykologisk forskning, Psykologisk institutt, UiO (1996). Oversettelsen er utført i et samarbeid mellom Eric Vogel, Patric Vogel, Iben Kardel, Jon Monsen og Svein Torgersen. Distribusjon og salg av oversettelsen er ikke godkjent til vanlig klinisk bruk. Distribusjon er godkjent til forskningsformål. [↩]
6. Bryant, R. A., Friedman, M. J., Spiegel, D., Ursano, R., & Strain, J. (2011). A review of acute stress disorder in DSM‐5. Depression and anxiety, 28(9), 802-817. [↩]
7. Bryant, R., Moulds, M., & Guthrie, R. (2000). Acute Stress Disorder Scale: A self-report measure of Acute Stress Disorder. Psychological Assessment, 12(1), 61 – 68. [↩]
8. Cardeña, E., Koopman, C., Classen, C., Waelde, L. C., & Spiegel, D. (2000). Psychometric properties of the Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire (SASRQ): A valid and reliable measure of acute stress. Journal of traumatic stress, 13(4), 719-734. [↩]
9. Horowitz, M., Wilner, N., & Alvarez, W. (1979). Impact of Event Scale: a measure of subjective stress. Psychosomatic medicine, 41(3), 209-218. [↩]
10. Weiss, D.S., & Marmar, C.R. (1997). The Impact of Event Scale-Revised. I J.P. Wilson, & T.M. Keane (Red.), Assessing Psychological Trauma and PTSD: A Practitioner’s Handbook (s. 399-411). New York: Guilford Press [↩] [↩]
11. Nijenhuis, E. R., Van der Hart, O., & Kruger, K. (2002). The psychometric characteristics of the Traumatic Experiences Checklist (TEC): First findings among psychiatric outpatients. Clinical Psychology & Psychotherapy, 9(3), 200-210. [↩]
12. Bernstein, E. M., & Putnam, F. W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. The Journal of nervous and mental disease, 174(12), 727-735. [↩]
13. Carlson, E. B., & Putnam, F. W. (1993). An update on the dissociative experiences scale. Dissociation, 6(1), 16-27. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
14. van IJzendoorn, M. H., & Schuengel, C. (1996). The measurement of dissociation in normal and clinical populations: Meta-analytic validation of the Dissociative Experiences Scale (DES). Clinical Psychology Review, 16(5), 365-382. [↩]
15. Nijenhuis, E.R.S., Spinhoven, P., Van Dyck, R., Van der Hart, O., & Vanderlinden, J. (1996). The development and the psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ 20). Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 688 694. [↩]
16. Steinberg, M., Cicchetti, D., Buchanan, J., & Hall, P. (1993). Clinical assessment of dissociative symptoms and disorders: The Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D). Dissociation, 6(1), 3-15 [↩] [↩]
17. Steinberg, M. (2000). Advances in the clinical assessment of dissociation: The SCID-D-R. Bulletin of the Menninger Clinic, 64(2), 146-163. [↩]
18. Boon, S., Draijer, N. & Mattess, H. (2006). Forord til: Interview for dissociative disorders and trauma related symptoms. [↩] [↩]
19. Boon, S. (2014). http://www.suzetteboon.com/en/about-suzette/ [↩]
20. Pelcovitz, D., van der Kolk, B., Roth, S., Mandel, F., Kaplan, S., & Resick, P. (1997). Development of a criteria set and a structured interview for Disorders of Extreme Stress (SIDES). Journal of Traumatic Stress, 10, 3-16. [↩]