Unngåelse og gjenopplevelser

Unngåelse og gjenopplevelser eller flashbacks er noen av de vanligste symptomene når en person har vært utsatt for farlige, krenkende eller skremmende hendelser. Dette gjelder både ved enkeltstående og gjentatte og vedvarende hendelser.

Unngåelse

På hvilket tidspunkt unngåelse blir et problem varierer fra pasient til pasient og avhenger av kultur. Hva som blir unngått og på hvilken måte det blir unngått er selvfølgelig sentralt. Det er for eksempel stor forskjell på en pasient som med bakgrunn i en asiatisk kultur vil unngå å vise følelser, og en pasient med norsk opprinnelse som skader seg selv alvorlig for å unngå følelser.

Det er derfor viktig at behandleren har et fleksibelt og pragmatisk perspektiv på unngåelse. Unngåelsen kan være kulturelt betinget eller være den metoden man har hatt tilgjengelig for å håndtere hverdagen. Behandleren bør derfor sammen med pasienten vurdere hvorvidt unngåelsen har vært hensiktsmessig, er hensiktsmessig, og hvilke tilnærminger pasienten ønsker å prøve for å eventuelt gjøre endringer.

Arbeid med unngåelse ved type 1 traumer

Ved enkeltstående traumer er første steg i arbeidet med unngåelse å kartlegge hva pasienten unngår. Dette kan være situasjoner, sanseinntrykk, tanker, steder, personer med mer. Videre bør vi undersøke om pasienten har en uhensiktsmessig atferd i forbindelse med unngåelsen, enten for å unngå følelser, eller for å oppleve kontroll. Dette kan for eksempel være å arbeide for mye, spise for mye eller for lite, ruse seg, skade seg, plassere ubehag over på andre eller tenke stygt om seg selv og andre.

På bakgrunn av kartleggingen og kombinert med psykoedukasjon kan terapeuten belyse sammenhengen mellom det som blir unngått, hvordan det blir unngått og hvorfor det blir unngått. Dette kan igjen legge et grunnlag for å forstå hvorfor en pasient kan holde fast i en atferd til tross for de problemene atferden gjerne skaper. For eksempel kan pasienten fortsette å ruse seg til tross for problemene det skaper, fordi pasienten ikke har andre strategier for å håndtere vanskelige følelser og komme gjennom vanskelige situasjoner.

Ut fra den ovennevnte analysen kan terapeuten hjelpe pasienten til å velge å handle på andre måter som er mer hensiktsmessige i dag. Hva som vil være hensiktsmessig vil variere fra pasient til pasient. Øvelser, eventuelt rollespill, planer og bevissthet om eget toleransevindu kan i denne sammenhengen være nyttige verktøy.

Gjennom gradvis eksponering for det pasienten tidligere har unngått, gjerne kombinert med regulerende øvelser, vil fryktresponsene gradvis bli mindre og pasienten opplever større kontroll. Ulike metoder for eksponering er nærmere beskrevet i andre fase.

Unngåelse og strukturell disasosiasjon

Strukturell dissosiasjon hindrer pasienten i å få overblikk over det som hendte. Etter terapeuten har fått en oversikt over pasientens deler, er det derfor viktig at terapeuten hjelper pasienten til å se sammenhenger mellom triggende hendelser, delenes funksjoner, pasientens reaksjoner og traumene¹. Dette kan skape mening, håp og ro.

Det er viktig at terapeuten hele tiden har en bevissthet om alle delene, slik at terapeuten kan oppdage mønstrene eller dynamikken i pasientens unngåelse. I dette arbeidet må terapeuten ha et særlig blikk for det som ikke blir satt ord på. Nyttige spørsmål i denne sammenhengen kan være:

• Er det noen reaksjoner eller deler som dominerer?
• Er det noen deler som er fraværende?
• Hva er det som kan være så farlig at det ikke kan snakkes om?
• Hvorfor er det i så fall farlig?
• Hva unngår pasienten her og nå?
• Hvorfor er akkurat denne sannheten så ille?

I dette arbeidet er det nyttig at terapeuten går foran som et eksempel ved å vise nysgjerrighet, vennlighet, empati og respekt overfor alle delene. Ved at pasienten viser vennlighet mot seg selv og delene minsker avstanden mellom de ulike delene av personligheten. Et annet verktøy er å bruke spesifikke EMDR-prosedyrer som er utviklet med tanke på å hjelpe pasienten til empati med seg selv².

Pasienter som lever i fare

Pasienter med traume- og ruserfaringer lever ofte liv der de traumatiske påkjenningene fortsetter³. Når pasienten ikke blir bedre av behandling handler dette ofte om at overgrepene fortsatt pågår, for eksempel på grunn av trusler fra tidligere partner eller kriminalitet. Situasjonen gjør at det ikke mulig å bli helt trygg. I noen tilfeller kan dette igjen føre til at pasienten ruser seg på lovlige eller ulovlige rusmidler for unngå å kjenne på frykten. Rus gjør personer mindre i stand til å oppdage reell fare.

I slike tilfeller har pasienten grunn til å ha frykt for hva som kan skje, og det er viktig at terapeuten tar situasjonen på alvor. Samtidig kan det hende at pasienten ikke trenger å være like på vakt hele tiden. Sammen med pasienten kan terapeuten utforske når det er smart å være på vakt og når pasienten kan slappe av. Nyttige spørsmål kan være:

• Er det noen steder pasienten kan være tryggere enn andre steder?
• Er det tidspunkt pasienten kan være mer trygg enn på andre tidspunkt?
• Er det noe pasienten kan gjøre for å få ro eller trygghet innimellom?

I slike saker er det viktig at terapeuten er oppmerksom på at pasientens frykt og unngåelse kan smitte terapeuten. Terapeuten bør derfor ikke være alene om slike saker.

Gjenopplevelser

Type I traumer

Gjenopplevelser med de involverte kroppslige reaksjonene gjør at pasienten kan ha problemer med å orientere seg i forhold til tid og sted. Det er derfor viktig for pasientens fysiske og psykiske helse å komme ut av gjenopplevelsen. Dette innebærer å komme tilbake til nåtid både kroppslig og mentalt.

Ved type I traumer er det nyttig å starte med psykoedukasjon om triggere, toleransevinduet og betydningen av regulerende teknikker. Når terapeuten merker at pasienten får en gjenopplevelse, for eksempel fordi den blir «fjern» eller annerledes, er det nyttig at terapeuten snakker til pasienten og hjelper pasienten til å regulere seg.

Når pasienten har utført en eller flere teknikker og terapeuten merker at pasienten er kommet inn i toleransevinduet, er det nyttig å be pasienten om å legge merke til endringen, og beskrive den. Terapeuten kan da gjenta relevant psykoedukasjon og skape mening av triggeren og gjenopplevelsen for å øke mentaliseringsevnen og heve det mentale nivået.

Type 2 traumer

Ved komplekse traumer kan reaksjoner på triggere samt gjenopplevelser komme til uttrykk som skift mellom deler. Det er derfor nyttig å gi psykoedukasjon om strukturell dissosiasjon, de emosjonelle delenes (EPenes) bevissthet, triggere, toleransevinduet og betydningen av regulerende teknikker.

Videre er det nødvendig å undersøke hva som skal til for at EPene kan merke nåtiden og hva den tilsynelatende normale delen av personligheten (ANPen) kan gjøre for å hjelpe en eller flere av EPene tilbake til nåtid.

Når terapeuten merker at pasienten skifter, at en av EPene tar styring fra ANP, bør terapeuten undersøke hvem som har styringen nå, forsøke å oppnå kontakt med ANP, og hjelpe pasienten inn i toleransevinduet. Dette kan for eksempel gjøres ved hjelp av teknikkene.

Når terapeuten merker at ANP har styringen og er i toleransevinduet, ber terapeuten ANP om å legge merke til endringen, og beskrive den. Deretter kan terapeuten spørre ANP om hva som skjedde som gjorde at EPen tok styringen.  Terapeuten kan deretter gjenta relevant psykoedukasjon og skape mening av triggeren og delenes funksjoner for å øke det indre samarbeidet og fremme integrering.

Det kan være indre uenighet om hvordan pasienten skal håndtere en aktuell situasjon. Når dette er tilfelle bør terapeuten prøve å få til en forhandling mellom de ulike delene. Momenter ved dette arbeidet er nærmere beskrevet i  andre fase.

1. van der Weele, J. (2014). Arbeid med dissosiative symptomer – noe i tillegg til vanlig god terapi. I T. Anstorp  & K. Benum, (Red), Traumebehandling: Komplekse traumelidelser og dissosiasjon. Oslo: Universitetsforlaget. [↩]
2. Knipe, J. (2008). Loving Eyes: Procedures for therapeutically reverse Dissociative Disorders while preserving emotionally safety. In Forgash & Copeley (Red). Healing the Heart of Trauma and Dissociation with EMDR and Ego State Therapy. New York: Springer Publishing Company. [↩]
3. Kjønes, R. (2014). Traumeforståelse i behandling av rusmiddelavhengighet. I T. Anstorp  & K. Benum (Red), Traumebehandling: Komplekse traumelidelser og dissosiasjon. Oslo: Universitetsforlaget. [↩]