Medikamentell behandling

Ved posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og andre traumerelaterte lidelser er individualterapi eller miljøterapi førstevalget. Medikamentell behandling kan vurderes som et tillegg til annen behandling.¹,², ((Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2013). Australian Guidelines for the Treatment of Acute Stress Disorder & Posttraumatic Stress Disorder. ACPMH, Melbourne, Victoria.))

Vi har spurt Monika om hvilke erfaringer hun har med medisiner.

Det er begrenset forskning på medikamentell behandling av traumerelaterte lidelser.

Det finnes få studier, og de som finnes er ofte av kort varighet med et lite antall pasienter. Kvaliteten på disse studiene er også vekslende og ofte er funnene inkonsistente.

Retningslinjer og registrering

Det er forsket på et begrenset antall medikamenter innenfor de forskjellige psykofarmakagruppene. Dette bidrar også til at det finnes få retningslinjer, og at de som finnes er relativt gamle¹,²,³,⁴,⁵,⁶. De forskjellige forfatterne av retningslinjene inkluderer forskjellige studier og de tolker funnene forskjellige. Når det gjelder dissosiative lidelser finnes det ingen systematisk forskning på medikamentell behandling⁷.

I Norge er ingen medikament registrert for behandling av PTSD eller andre traumerelaterte lidelser.  I USA er både sertralin og  paroksetin registrert for behandling av PTSD.

Rett etter en hendelse

Hvis en pasient har akutte stressymptomer de første ukene etter en potensiell traumatisk hendelse, men det er gått for kort tid til å diagnostisere en eventuell PTSD, anbefales det å være tilbakeholdende med medikasjon. Det viktigste er å gi informasjon om normale reaksjoner, samt unngå bruk av alkohol og andre rusmidler. I denne fasen er det viktig å understreke viktigheten av støtte fra familie og venner¹,⁵,⁶.

Etter 3-4 uker med vedvarende plagsomme symptomer kan man vurdere oppstart med et SSRI preparat (Selective Serotonine Reuptake Inhibitor). Det er likevel ikke klart hvorvidt medisinering med SSRI kan forebygge utviklingen av PTSD.

Ved vedvarende søvnproblemer kan et Z-hypnotikum brukes kortvarig⁵,⁶. Hvis medikamentet ikke gir effekt innen tre måneder anbefales henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Behandlingsforløp

Generelt om psykofarmakologisk behandling ved traumer

Ved oppstart og oppfølging av medikamentell behandling er følgende viktig:

• Psykofarmakologisk behandling skal være forankret i en tillitsfull og respektfull relasjon¹,⁸ .
• Det er viktig at alle som jobber rundt pasienten blir informert. Enighet om utprøving av medikamentell behandling er viktig for å unngå splitting i personalgruppen og urealistiske forventninger.⁷⁹
• Det er viktig å gi nødvendig og tilstrekkelig informasjon til pasienten om selve medikamentet. Dette inkluderer informasjon om dose, hvordan medikamentet skal brukes, advarsler, forventede effekter og mulige bivirkninger.¹, ((Department of Veterans Affairs & Department of Defense (2010). VA/DoD Clinical Practice Guideline for management of Post-traumatic Stress.))
• Gi tydelig informasjon om at psykofarmaka setter i gang en treg biologisk prosess som tar tid.¹, ((Department of Veterans Affairs & Department of Defense (2010). VA/DoD Clinical Practice Guideline for management of Post-traumatic Stress.))
• Det er viktig med god registrering over tid. Man bør blant annet registrere oppstartdato, anvendt dose, hvor lenge medikamentet er brukt og hvilke effekter og bivirkninger pasienten har.⁸
• Gjør en systematisk kartlegging av bivirkninger. Husk at denne pasientgruppen ofte sliter med somatiske problemer i utgangspunktet. Det er viktig å skille disse fra bivirkninger.⁷
• Mange traumepasienter har problemer med hukommelsen og trenger ekstra oppfølging for ta medisinene riktig.⁷
• Planlegg regelmessige evalueringer.¹
• Hvis man ikke ser tilstrekkelig effekt kan doseøkning vurderes.²
• Gjør èn endring om gangen. Ikke gjør endringer som inkluderer flere medikamenter samtidig.
• Gradvis nedtrapping eller seponering ved utilstrekkelig effekt over tid. Vurder å bytte til et annet medikament.

Spesifikt for traumepasienter

Pasienter som sliter med traumerelaterte lidelser kan sette i gang sterke følelser hos behandlerne. De kan for eksempel skape en følelse av maktesløshet og et ønske hos behandleren om å «redde» pasienten. Hos noen behandlere kan det utvikles et behov for å unngå at pasienten presenterer smertefullt traumemateriale. Dette kan føre til at behandlere starter og fortsetter med medikamentell behandling på feil grunnlag.

Det er ikke uvanlig at traumepasienter bruker en rekke medikamenter med usikker effekt. Samtidig ser man ofte en sterk angst for at nedtrapping eller seponering skal føre til forverring. Det er derfor viktig med en kritisk vurdering av indikasjon for medikamentell behandling.

Medikamentvalg

Ved valg av medikament ved PTSD og andre traumerelaterte lidelser skal det tas hensyn til følgende faktorer:¹, ((Courtois, C.A. & Ford, J.D. (2009). Treating Complex Traumatic Stress Disorders. An evidence-based guide. The Guilford Press.))

• Hvilke symptomer gir størst lidelsestrykk
• Komorbide psykiatriske symptomer og lidelser
• Komorbide somatiske symptomer og lidelser som kan være en kontraindikasjon
• Tidligere effekt
• Positiv effekt hos 1. grads familiemedlemmer i forhold til et bestemt antidepressivum
• Individuelle forskjeller i risiko for bivirkninger
• Mulige interaksjoner med andre medikamenter
• Pasientens ønske

De forskjellige psykofarmagruppene

Her ønsker vi å belyse følgende psykofarmakagrupper:

• SSRI: Denne gruppen er førstevalg ved PTSD. Dette fordi de er mest forsket på, har hatt påvist effekt og har en gunstig bivirkningsprofil.Det er særlig forsket på paroksetin, sertralin og fluoksetin. Etter remisjon anbefales minst 1 år med vedlikeholdsbehandling. Det anbefales å evaluere effekten etter 8-12 uker. Noen studier beskriver likevel effekt først etter 12 uker og anbefaler derfor å vente opp til 6 måneder.
• Nyere antidepressiver: Flere studier har vist effekt av venlafaksin på PTSD symptomer. Det er også påvist effekt av mirtazapin.
• TCA: Det finnes holdepunkter for effekt av amitriptylin og imipramin. De er likevel ikke første valg på grunn av bivirkninger og toksisitet ved overdose. Hvis de har effekt anbefales det å fortsette behandlingen i minst 1 år.
• MAO-I: Phenelzine er den eneste med påvist effekt ved PTSD. På grunn av potensielt alvorlige bivirkninger anbefales slike medikamenter kun for “terapiresistente pasienter”. Etter remisjon anbefales langvarig vedlikeholdsbehandling.
• Antipsykotika: Nye studier viser at atypiske antipsykotika, særlig risperidon og olanzapin, kan ha effekt ved PTSD. Positive effekter er beskrevet ved monoterapi men også i kombinasjon med SSRI og andre psykofarmaka. I litteraturen anbefales derfor atypiske antipsykotika som adjuvant terapi, med unntak av «Department of Veterans Affairs», som er tydelige på at de ikke anbefaler bruk av antipsykotika på grunn av mangelfullt kunnskapsgrunnlag.
• Stemningsstabilisatorer: Det finnes enkelte holdepunkter for effekt av  lamotrigin, og muligens også for karbamazepin, og valproat. Det eksisterer imidlertid svært lite forskning på disse medikamentene og det finnes bare et fåtall kontrollerte studier. Dette er sannsynligvis grunnen til at de fleste forfattere ikke nevner dem. «Department of Veterans Affairs» er tydelige på at de ikke anbefaler bruk av stemningsstabilisatorer på grunn av mangelfult kunnskapsgrunnlag.
• Anxiolytika: Det finnes et lite antall kontrollerte studier, og de fleste av disse påviste ikke noen effekt. I noen studier ble det påvist kontraproduktiv effekt, særlig den første tiden etter en potensielt traumatiserende hendelse. Det anbefales sterkt å være tilbakeholdende og om nødvendig kun bruke dem i en kort periode. Dette gjelder også i forhold til kroniske søvnvansker som ofte ses hos denne pasientgruppen.
• Andre: Prazosin (alpha1-adrenerg reseptorantagonist) har i noen få nye studier vist signifikante effekter på søvnproblemer, særlig mareritt. Medisinen blir nevnt av de fleste som mulig adjuvant ved alvorlige søvnproblemer. Prazosin er ikke registrert i Norge, men kan fås på registreringsfritak.

Se hele oversikten i legemiddelhandboka.

Algoritme

Basert på gjennomgått litteratur kan følgende algoritme benyttes for farmakologisk behandling av PTSD:

1. SSRI (paroxetin, sertralin, fluoxetin)
2. Annen nyere antidepressiva (venlafaxin eller mirtazapin)
3. Eventuelt legge til et atypisk antipsykotikum (olanzapin, risperidon) eller prazosin
4. TCA (amitriptylin)
5. En stemningsstabilisator (særlig hvis stemningsproblematikk er del av symptombildet)
6. MAO-I (phenelzine)

Litteraturen viser størst enighet om bruk av psykofarmaka i gruppe 1, 2, 4 og 6. Men på grunn av bivirkningsprofilen i gruppen 4 og 6, gis likevel forrang til medikamenter i gruppe 3 og 5.

1. American Psychiatric Association (2004). Practice Guideline for the Treatment of Patients with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2005). Post-traumatic stress disorder (PTSD). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. NICE clinical guideline 26. [↩] [↩] [↩]
3. Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (2013). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut. [↩]
4. Foa, E.B., Keane, T.M., Friedman, M.J. & Cohen, J.A. (2009). Effective Treatments for PTSD. Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. The Guilford Press. [↩]
5. Department of Veterans Affairs & Department of Defense (2010). VA/DoD Clinical Practice Guideline for management of Post-traumatic Stress. [↩] [↩] [↩]
6. Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2013). Australian Guidelines for the Treatment of Acute Stress Disorder & Posttraumatic Stress Disorder. ACPMH, Melbourne, Victoria. [↩] [↩] [↩]
7. International Society for the Study of Trauma and Dissociation (2011). Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults, Third Revision. Journal of Trauma & Dissociation, 12:115-187. [↩] [↩] [↩] [↩]
8. Courtois, C.A. & Ford, J.D. (2009). Treating Complex Traumatic Stress Disorders. An evidence-based guide. The Guilford Press. [↩] [↩]
9. Chu, J.A. (2011). Rebuilding Shattered Lives. Treating Complex PTSD and Dissociative Disorders. John Wiley & Sons. [↩]