Differensialdiagnostikk

Dersom en utredning viser sammenheng mellom traumeerfaringer og symptomer, er det viktig at dette videreformidles til andre helsearbeidere. Helst gjennom en diagnose.

Dette vil kunne forhindre at mennesker med alvorlige traumer og psykiske vansker blir kasteballer i systemet fremfor å oppleve nødvendig stabilitet og gode, trygge relasjoner.

Vi har sett at både enkeltstående og gjentatte traumer kan være en faktor i utviklingen av en rekke lidelser. Vi som er ansvarlig for diagnostisering trenger derfor god kunnskap om hvordan vi best mulig kan kartlegge og utrede symptomer som kan ha sammenheng med traumatiske erfaringer.

Samtidig er det viktig å huske at traumatiske erfaringer ikke alltid er årsaken til eventuelle psykiske vansker. Med andre ord er det ikke nødvendigvis en direkte sammenheng mellom en traumatisk hendelse og en psykisk lidelse.

I denne delen av kurset vil vi gi en fordypning i diagnostiske vurderinger som kan være til hjelp i vanskelige differensialdiagnostiske tilfeller. Vi har valgt å legge særlig vekt på differensialdiagnostiske vurderinger mellom schizofreni, psykose, sammensatte dissosiative lidelser, kompleks PTSD, og emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Sammensatte dissosiative lidelser viser i denne sammenhengen til dissosiativ identitetslidelse og uspesifisert dissosiativ lidelse.

Marias historie

Som ung jente opplevde Maria flere traumatiske hendelser som forandret livet hennes totalt. Hun torde ikke fortelle noen hva hun har opplevd. Gradvis ble hun syk, og 14 år gammel ble hun tatt hånd om av psykiatrien.

I løpet av de 11 årene Maria gikk fra den ene til den andre institusjonen fikk hun mer enn 10 ulike diagnoser, deriblant: Depresjon, spiseforstyrrelse, selvskading, bipolar lidelse, uspesifisert psykose, emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse og en schizoaffektiv lidelse.

Nye behandlere betød gjerne nye diagnoser, forteller Maria.¹

Les historien på NRK

Marias historie viser at man kan utvikle psykiske vansker etter traumer og samtidig oppfylle kriteriene for en hel rekke psykiske lidelser. Det er derfor nødvendig å gjennomføre en bred kartlegging helt uavhengig av hvilke symptomer personen i første omgang presenterer. I en del tilfeller foreligger det samsykelighet som skal behandles på lik linje med hovedtilstanden, men i andre tilfeller er det vanskelig å avgjøre hvilken lidelse personen har. Denne differensialdiagnostiske utfordringen gjelder spesielt hos voksne ved sammensatte dissosiative lidelser og schizofreni, samt emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse og kompleks PTSD.

Sammensatte dissasosiative lidelser versus schizofreni

Det har lenge blitt diskutert hvorvidt mange dissosiative tilstander har blitt feildiagnostisert som schizofreni. Dette fordi det er en hel rekke overlappende symptomer slik som hallusinasjoner, vrangforestillinger, og dissosiative symptomer. Det er spesielt Schneiderianske førsterangssymptomer som har ført til denne forvirringen, og her omtales de nærmere.

Auditiv hallusinose

Kurt Schneider² beskrev auditiv hallusinose som et kjernesymptom ved schizofreni. Spesielt stemmer som argumenterer eller diskuterer med personen eller kommenterer personens aktivitet. I en lang periode var det så stor enighet om at dette var spesifikt for schizofreni at det ble vurdert som et tilstrekkelig symptom for å få diagnosen schizofreni etter DSM-IV (1994-2013).

De senere årene har det likevel vist seg at disse symptomene forekommer i en lang rekke psykiske lidelser slik som PTSD, emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, depresjon, og dissosiative lidelser. Auditiv hallusinose finnes også i deler av den generelle befolkningen som ikke har søkt behandling³,⁴.

En generell risikofaktor uavhengig av tilstanden er traumer i barndommen. Dette kan tyde på at det eksisterer et årsaksforhold mellom traumene og hallusinosen⁵. DSM-5 har nå fjernet disse formene for auditiv hallusinose som et tilstrekkelig kriterium ved schizofreni⁶, noe som over tid vil endre gruppen som får diagnosen. 

Auditive hallusinoser har dermed ingen spesifikk differensialdiagnostisk verdi i seg selv, selv om det er rapportert enkelte kvalitative forskjeller mellom diagnosegruppene. Pasienter med sammensatte dissosiative tilstander har ofte hørt stemmer i barndommen, har hørt mer enn to stemmer, og ofte både barnestemmer og stemmer fra voksne. Personer med schizofreni har i større grad rapportert om mer kommanderende stemmer og stemmer som krangler⁷,⁸. Til tross for dette anbefales det ikke å basere en differensialdiagnose på dette symptomet alene.

Vrangforestillinger og realitetsbrist

Andre symptomer som overlapper en del ved sammensatte dissosiative lidelser og schizofreni er vrangforestillinger om influens. Dette er opplevelser av at tanker blir kringkastet, påført eller fjernet og at noe annet eller andre bestemmer over ens atferd. Influens har også tidligere blitt vurdert som primært et fenomen ved schizofreni, men studier viser at det i tillegg forekommer hyppig hos personer med sammensatte dissosiative lidelser⁸.

Forskjellen mellom diagnosegruppene ligger i korrigerbarheten av vrangforestillingen. Ved schizofreni er det vanlig at vedkommende er overbevist om at den blir styrt av andre. Ved dissosiativ lidelse er det vanlig med en følelse av at det er «som om» noe eller noen styrer personen, men sjelden en overbevisning slik som ved schizofreni. Det er likevel viktig å påpeke at psykosegjennombrudd kan forstås som en «feber» som uttrykker forverring av symptomer uansett diagnose ⁹. Derfor vil det kunne oppstå kortvarige psykosegjennombrudd ved dissosiativ lidelse.

Kortvarig avgrenset psykose

Kortvarig avgrenset mellomliggende psykose (BLIPS – Brief limited intermediate psychosis) er kortvarige psykosetilstander der psykosesymptomene er like alvorlige som ved andre psykoselidelser, varer i mindre enn syv dager og går i remisjon uten behandling.

Det er gjort lite forskning på sammenhengen mellom denne tilstanden og komplekse traumetilstander, men det er mange studier som viser en klar sammenheng mellom tidlig traume og psykosenære symptomer.

Et klinisk inntrykk er at mennesker med sammensatte dissosiative lidelser og kompleks PTSD ofte kan oppleve BLIPS. Slike BLIPS er en risikofaktor for senere psykoselidelser. Likevel finnes det lite forskning på tilstander der BLIPS oppstår med jevne mellomrom men der hoveddiagnosen er en traumetilstand eller personlighetsforstyrrelse.

I teorien kan BLIPS oppstå ved strukturell dissosiasjon i perioder der andre bevissthetstilstander forsøker å ta kontroll over den tilsynelatende normale delen av personligheten. Man kan også se for seg at BLIPS kan opptre ved vedvarende flashback med handlingsmønster fra tidligere faresituasjoner. Atferden kan da framstå som desorganisert og vrangforestillingene kan periodevis være svært motstandsdyktige mot endring.

Et annet klinisk inntrykk er at lave doser antipsykotika kan være virkningsfullt og det kan være behov for tettere oppfølging i disse periodene. Til tross for dette er det ikke nødvendig å forkaste forhenværende diagnose, men heller legge til en komorbid diagnose av psykose NOS eller akutt forbigående psykose. Dersom tilstanden vedvarer over en uke, og spesielt over en måned, er det grunnlag for å kartlegge og utrede for en primær psykoselidelse. I slike tilfeller vil vi anbefale at man angir psykoselidelsen som en tilleggsdiagnose. Man formidler dermed at hoveddiagnosen er en sammensatt dissosiativ lidelse eller kompleks PTSD, men at det forekommer perioder med psykose. På denne måten unngår man unødvendig diagnoseendring.

Depersonalisasjon og derealiasjon

De dissosiative symptomene depersonalisasjon og derealisasjon finnes ved både schizofreni og sammensatte dissosiative lidelser.

Depersonalisasjon er beskrevet i den prodromale fasen av schizofreni, men er ofte kronisk ved dissosiative lidelser¹⁰. Når det gjelder derealisasjon er den mer flytende, globale formen ofte beskrevet ved sammensatte dissosiative lidelser; altså en verden som er uvirkelig, drømmeaktig og uklar. Personer med schizofreni ser på sin side ut til å oppleve en mer påtrengende derealisasjon, der verden fremstår som overvirkelig med en forsterket betydning¹¹,¹². Dette er likevel ikke bekreftet gjennom forskning og tilstandene kan ikke skilles på bakgrunn av derealisasjonssymptomer alene.

Identitetsforstyrrelse

Tydelige identitetsskift er hovedkriteriet for dissosiativ identitetslidelse, og er ikke et symptom ved schizofreni, selv om det ofte kan fremstilles slik i media. Opplevelsen av at en annen bevissthet tar kontroll over personen kan forstås som en besettelse i visse kulturer og dette må alltid undersøkes i den tverrkulturelle utredningen. En forståelse av disse fenomenene som besettelse behøver ikke å være uttrykk for virkelighetsbrist, men i de fleste tilfeller vil den likevel føre med seg stor lidelse og angst.

Et viktig tegn ved identitetsskifte er grad av amnesi for handlinger gjort i forskjellige bevissthetstilstander. Igjen er dette overhodet ikke vanlig ved schizofreni.

Dissosiativ amnesi

I tvilstilfeller er det viktig å kartlegge dissosiativ amnesi for det som skjer i en endret bevissthetstilstand. Dissosiativ amnesi er manglende evne til å huske minner som er viktige for personen. Dette kan ofte forekomme ved ekstreme eller dramatiske påkjenninger, men ved sammensatte dissosiative lidelser kan det også forekomme ved nøytrale, kompliserte aktiviteter. I de mer komplekse tilfellene er det ikke uvanlig med amnesi for hendelser av nyere dato, å oppdage at man har gjort handlinger man ikke kan huske, samt plutselige tap av ferdigheter¹³. For eksempel kan man som voksen minste evnen til å lage mat eller vaske klær, for så å få evnen tilbake senere samme dag.

Amnesi for hendelser fra barndommen er derimot vanlig for de fleste mennesker og har ingen differensialdiagnostisk verdi. Selv om kognitiv svikt er vanlig ved schizofreni er vanligvis ikke amnesi beskrevet.

Det som kan være tilstede i alle psykiske lidelser er absorbsjon, det vil si opplevelsen av å være så oppslukt av sine egne tanker at tidsopplevelsen endres. Dette kan selvsagt også forekomme ved schizofreni, og det er derfor viktig å skille mellom absorbsjon og dissosiativ amnesi i kartleggingen.

Emosjonelt ustabil persolighetsforstyrrelse (EUP) versus kompleks PTSD

Kompleks PTSD er ikke en offisiell diagnose men er beskrevet som en tilstand preget av PTSD symptomer i tillegg til alvorlige vansker med affektregulering, selvbilde og interpersonlige forhold. Symptomene ved kompleks PTSD er derfor svært overlappende med symptomene ved EUP.

Forskning har vist at mange med EUP rapporterer om neglekt og avvikende tilknytningsforhold i barndommen¹⁴. Barndomstraumer er med andre ord hyppige ved EUP og dissosiasjon kan være en del av symptombildet. I tillegg er det en ganske stor andel som tilfredsstiller kriteriene for både EUP og PTSD¹⁵. Det er derfor relevant å undersøke om mennesker som kommer til behandling med symptomer forenlig med EUP også har en behandlingstrengende traumetilstand.

Symptomene etter komplekse relasjonelle traumer overlapper med diagnosene for både depresjon og EUP. Et spørsmål er derfor om det er best å gi en rekke diagnoser som i liten grad beskriver sammenhengen mellom symptomer og traumer, eller om det lønner seg å ha en egen diagnose for denne gruppen – såkalt kompleks PTSD. DSM systemet valgte å ikke ha en egen diagnose for kompleks PTSD i DSM-V nettopp på grunn av stor overlapp med andre tilstander. Arbeidsgruppen for ICD-11 har utarbeidet kriterier for kompleks PTSD som de tester ut før den endelige versjonen blir publisert.

Overlappende og diagnosespesifikke symptomer

I en svært grundig oversiktsartikkel beskriver Resick, Bovin med flere¹⁶ likhetene og forskjellene mellom PTSD, alvorlig depressiv episode, EUP og den tiltenkte kompleks PTSD:

• Ved alle de tre tilstandene kan vi finne dysregulert affekt, funksjonelle vansker og suicidale tanker. Disse symptomene er derfor lite diagnosespesifikke.
• Impulsivitet, irritabilitet, svekket relasjon til andre, dissosiative symptomer, risikosøkende eller selvdestruktiv atferd og forbigående stress knyttet til paranoide ideer kan vise seg både ved EUP og PTSD, men er ikke kjernesymptomer ved depressive lidelser.
• Kronisk tomhetsfølelse og ustabilitet i selvbilde og opplevelse av selvet er symptomer som overlapper mellom EUP og kompleks PTSD tilstander.
• Symptomer slik som desperate bestrebelser for ikke å bli forlatt, og suicidal atferd eller trusler er ikke kjernesymptomer ved kompleks PTSD. Disse symptomene tyder i større grad på EUP.
• Typisk kognitiv dysregulering slik som mistillit og paranoia eller dissosiative reaksjoner ved stressende situasjoner er vanlig ved kompleks PTSD. Denne gruppen viser også oftere desorganisert tilknytning, og er i større fare for å utsette seg selv for retraumatisering sammenlignet med de andre gruppene. Kartlegging av disse opplevelsene kan derfor gi viktig informasjon, men er ikke tilstrekkelig for å velge en fremtidig kompleks PTSD diagnose fremfor andre diagnoser.

Anbefalinger

Dersom man er i tvil om tilstanden primært er psykotisk eller dissosiativ bør man kartlegge bredt med verktøy utviklet for å utrede begge tilstander.  Man kan begynne med MINI eller SCID-5-PF intervjuet (Structural Clinical Interview for Axis I DSM-IV), og SCID-D for dissosiative symptomer.

Videre kan man differensiere nærmere mellom amnesi og absorbsjon med selvutfyllings verktøyet DES (Dissosiative experience scale) som har forskjellige underskalaer for amnesi, depersonalisasjon/derealisasjon og absorbsjon.

Når det gjelder en grundigere forståelse av hallusinasjoner og forestillinger om influens bør man gjøre en kartlegging av Schneiderianske symptomer. Til dette arbeidet kan man bruke IDDTS (Intervju for dissosiative lidelser og traumerelaterte symptomer).

Det er ofte svært vanskelig å avgjøre om en person skifter mellom identiteter dersom man ikke har observert dette selv. Vi vet likevel at disse pasientene ofte kjennetegnes av amnesi for nøytrale og komplekse handlinger i nåtid, og mange kan bevise at de har hatt atferd som er helt uvanlig for dem. De kan for eksempel vise at en fremmed har kjent dem igjen fra en situasjon de ikke kan huske, uten at dette kan forklares med rus eller en organisk årsak. Personer med EUP og kompleks PTSD har på sin side ofte amnesi for mer dramatiske hendelser enn det som er tilfellet ved sammensatte dissosiative lidelser.

Dersom det er tvil mellom dissosiativ lidelse og kompleks PTSD bør man undersøke kvaliteten i identitetsstrukturen nærmere. Er det slik at vedkommende skifter mellom mange forskjellige tilstander, motivasjonsfaktorer, ønsker og behov eller er har skiftene en svart/hvitt, enten/eller kvalitet? Det sistnevnte finner vi oftere hos mennesker med kompleks PTSD.

Ved usikkerhet med hensyn til dissosiative lidelser og kompleks PTSD kan det også være fornuftig å undersøke dissosiasjon generelt ved hjelp av DES. Personer med kompleks PTSD har oftere middels skårer (gjennomsnitt 21.6) på DES. Personer med sammensatte dissosiative lidelser har i gjennomsnitt en skåre på nesten 45. For spesifikk utredning av kompleks PTSD kan man bruke «Structured Interview for Disorders of Extreme Stress» (SIDES), som finnes på norsk.

Det er sjelden vanskelig å skille mellom kompleks PTSD og schizofreni. Likevel kan også denne gruppen ha psykosesymptomer, for eksempel forbundet med affektive tilstander eller annet overveldende stress. Auditiv hallusinose kan forekomme men er som regel kortvarig, stressutløst, polarisert, og har en intrusiv karakter.

• Hvis du ønsker å sette deg enda grundigere inn i differensialdiagnostikk kan du gå til kilder til fordypning.

Et differensialdiagnostisk hjelpemiddel

Trauma Experiences Checklist (TEC)

Arbeidet med grundig differensialdiagnostikk er vanskelig og ofte forvirrende. Som kliniker hender det at man hopper fra den ene til den andre konklusjonen og kan miste litt oversikt underveis. På bakgrunn av dette har Akiah Ottesen Berg utviklet en tabell som oppsummerer hvordan forskjellige symptomer utarter seg innenfor de forskjellige diagnosegruppene som er omtalt. Tabellen har hun valgt å dele med nettkursets brukere.

Symptom	Schizofreni	Sammensatte dissosiative lidelser	Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse/ Kompleks PTSD	Utredningsverktøy
Dissosiative	Mild til moderat (DES 17.6)	Tilbakevendende/perserverende (moderat til alvorlig) (DES 44.6)	Moderate (DES 21.6)	DES, SDQ SCID-D, IDDTS
Identitetsforvirring	Forekommer, prodromfasen mulig VF forklaring	Gjentakende og konsistent skift	Ofte knyttet til stemning	EASE, SCID-D, IDDTS,
Auditiv hallusinose	Ja	Ja	Kortvarig, stressutløst, polarisert, intrusjon	IDDTS, SCID-I, PANSS
Vrangforestillinger	Ja	Sjelden, oftest i forhold til andre personligheter eller kroppsendringer	Mistillit, paranoide forestillinger. Kan ha kortvarig realitetsbrist ved alvorlig stress.	SCID-I, IDDTS, PANSS
Realitetsorientering	Svekket	Tilstede (Kan ha kortvarig begrenset psykose – BLIP)	Tilstede (Kan ha kortvarig begrenset psykose – BLIP)	SCID-I, IDDTS, PANSS
Uorganisert tale	Ja, logiske brist	Vanligvis ikke, god persepsjon og logikk	Tidvis forvrengt persepsjon og mindre logisk/organisert	SCID-I, PANSS
Katatoni	Ja	Vanligvis ikke (diss.koma/frys tilstand)	Vanligvis ikke	SDQ, IDDTS
Flat affekt	Ja	Vanligvis ikke, men nummen/ la belle indifference	Vanligvis ikke	SCID-I, PANSS
Funksjon	Svekket på en eller flere områder	Vanligvis intakt men svingende, forverring over tid	Alvorlig og kronisk vansker med sosial funksjon	Klinisk intervju, Komparent opplysninger
Amnesi	Nei	Ja	Absorbasjon	SCID-D, IDDTS

Ved hjelp av tabellen kan man få en rask påminnelse om hvilke symptomer det kan være viktig å kartlegge i tvilstilfeller og med hvilke instrument. Deretter kan man kartlegge hvilken kategori som passer best for personen i de tilfellene diagnosemanualene ikke er spesifikke nok.

Dersom en person har hovedvekten av sine symptomer innenfor en gitt kategori kan man velge å konkludere med en spesifikk diagnose. Dersom man ser at personen viser symptomer innenfor alle kategoriene kan det tenkes at man ikke kan konkludere med en diagnose for øyeblikket. Likevel blir det svært tydelig hvilke symptomer som trenger behandling.

Det er viktig å ikke glemme at det selvsagt er mulig å ha en sammensatt dissosiativ lidelse samtidig med schizofreni. Enkelte teoretikere mistenker også at det finnes en dissosiativ undergruppe av schizofreni, men dette er det fremdeles ikke forsket på. Det viktigste er at dersom det ikke er mulig å avgjøre diagnose, behøver man heller ikke å konkludere. Noen ganger tar det tid å få full oversikt over personens tilstand. Dette gjelder spesielt i prodrome faser.

Det kan også være viktig å klargjøre hvorvidt det er nødvendig å differensialdiagnostisere mellom EUP og kompleks PTSD. Dersom personen oppfyller kriteriene for PTSD vil det i alle tilfeller være viktig å gi behandling for disse symptomene. Videre vil det være viktig å ta hensyn til de relasjonelle traumene i behandlingen av personlighetsforstyrrelsen. Inntil kompleks PTSD eventuelt blir en offisiell diagnose er det fullt mulig å stille PTSD og flere komorbide diagnoser.

Konklusjon og veien videre

De vanskelighetene man står overfor ved diagnostisering av traumer viser tydelig svakhetene ved det nåværende diagnosesystemet. Mange innen traumefeltet spår derfor at det vil komme et paradigmeskifte der psykiske lidelser vurderes langs dimensjoner. Eksempel på slike dimensjoner kan være psykose, affekt, angst, fysiologisk aktivering, bevissthet og relasjonelle utfordringer. Sannsynligvis vil denne typen diagnostisering ha større nytteverdi for individuell behandling i framtiden enn dagens system har i dag. Inntil det skjer er det greit å forholde seg til forskningen vedrørende likheter og forskjeller mellom schizofreni, sammensatte dissosiative lidelser og kompleks PTSD.

1. Andersen, B & Lysvold,S. (2015). Etter 11 år i psykiatrien hadde jeg ingen identitet. Jeg var bare en diagnose. NRK Nordland. Hentet 02. oktober 2015. [↩]
2. Schneider, K. (1959). Clinical Psychopathology. New York: Grune and Stratton. [↩]
3. de Leede-Smith, S. & Barkus, E. (2013). A comprehensive review of auditory verbal hallucinations: lifetime prevalence, correlates and mechanisms in healthy and clinical individuals. Front Hum Neurosci, 7, s. 367. [↩]
4. Longden, E., Madill, A. & Waterman, M.G. (2012). Dissociation, trauma, and the role of lived experience: toward a new conceptualization of voice hearing. Psychological Bulletin, 138(1), s. 28-76. [↩]
5. Bentall, R.P., Wickham, S., Shevlin, M. & Varese, F. (2012). Do specific early-life adversities lead to specific symptoms of psychosis? A study from the 2007 the Adult Psychiatric Morbidity Survey. Schizophrenia Bulletin, 38(4), s. 734-740. [↩]
6. Tandon, R. (2012). The nosology of schizophrenia: toward DSM-5 and ICD-11. Psychiatric Clinics of North America, 35(3), s. 557-569. [↩]
7. Dorahy, M.J., Shannon, C., Seagar, L., Corr, M., Stewart, K., Hanna, D., . . . Middleton, W. (2009). Auditory hallucinations in dissociative identity disorder and schizophrenia with and without a childhood trauma history: similarities and differences. J Nerv Ment Dis, 197(12), s. 892-898. [↩]
8. Laddis, A. & Dell, P.F. (2012). Dissociation and psychosis in dissociative identity disorder and schizophrenia. Journal of Trauma and Dissociation, 13(4), s. 397-413. [↩] [↩]
9. Fischer, B.A. & Carpenter, W.T. (2009). Will the Kraepelinian Dichotomy Survive DSM-V?. Neuropsychopharmacology, 34(9), s. 2081-2087. [↩]
10. Therman, S., Lindgren, M., Manninen, M., Loewy, R.L., Huttunen, M.O., Cannon, T.D. & Suvisaari, J. (2014). Predicting psychosis and psychiatric hospital care among adolescent psychiatric patients with the Prodromal Questionnaire.  Schizophr Res, 158(1-3), s. 7-10. [↩]
11. Berg, A. & Bækkelund, H. (2015). Differensialdiagnostiske utfordringer ved schizofreni og komplekse dissosiative lidelser. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 52(3), s. 247-254. [↩]
12. Parnas, J., Moller, P., Kircher, T., Thalbitzer, J., Jansson, L., Handest, P. & Zahavi, D. (2005). EASE: Examination of Anomalous Self-Experience. Psychopathology, 38(5), s. 236-258. [↩]
13. Dell, P.F. (2013). Three dimensions of dissociative amnesia. Journal of Trauma and Dissociation, 14(1), s. 25-39. [↩]
14. Mosquera, D., Gonzalez, A. & Leeds, A.M. (2014). Early experience, structural dissociation, and emotional dysregulation in borderline personality disorder: the role of insecure and disorganized attachment. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 1(15). [↩]
15. Scheiderer, E.M., Wood, P.K. & Trull, T.J. (2015). The comorbidity of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder: revisiting the prevalence and associations in a general population sample. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 2(11). [↩]
16. Resick, P.A., Bovin, M.J., Calloway, A.L., Dick, A.M., King, M.W., Mitchell, K.S., . . . Wolf, E.J. (2012). A critical evaluation of the complex PTSD literature: implications for DSM-5. J Trauma Stress, 25(3), s. 241-251. [↩]