Diagnoser

Akutt belastningslidelse er som begrepet tilsier en akutt tilstand etter en potensielt traumatisk hendelse. Tilstanden starter umiddelbart og avtar innen timer eller dager. Hvis symptomene vedvarer skal man vurdere å endre diagnose.

Symptomene er omskiftelige. De omfatter ofte en startfase med forvirring og innsnevring av bevissthet og oppmerksomhet, desorientering samt manglende evne til å oppfatte stimuli. Det er heller ikke uvanlig at noen reagerer med sinne eller aggresjon.

Reaksjonen kan etterfølges av tilbaketrekking eller overdreven uro og hyperaktivitet. Autonome tegn på panikkangst slik som rask hjerterytme, svetting, og rødming er vanligvis til stede. Personen kan ha delvis eller total amnesi (F44.0) for episoden.

Tilstanden opptrer hos personer som ikke tidligere har hatt noen psykisk lidelse, men man antar at individuell sårbarhet og mestringsevne kan ha betydning for tilstanden.

Posttraumatisk stresslidelse oppstår som forsinket eller langvarig reaksjon på en belastende hendelse eller situasjon av enten kort eller lang varighet. Situasjonen er av svært truende eller katastrofal art, og vil sannsynligvis fremkalle sterkt ubehag hos de fleste. Personlighetstrekk eller tidligere angst kan senke terskelen for utvikling av syndromet eller forverre forløpet, men er verken nødvendig eller tilstrekkelig til å forklare forekomsten av lidelsen.

Symptomene etterfølger traumet med en latensperiode som kan vare fra noen få uker til flere måneder, men sjelden mer enn seks måneder. Forløpet er ofte svingende. Ved kroniske forløp over flere år kan diagnosen personlighetsforandring etter katastrofale livshendelser (F62.0) være aktuell.

Typiske symptomer omfatter episoder hvor man gjenopplever traumet i påtrengende minner, drømmer eller mareritt. Samtidig har personen en fornemmelse av «nummenhet» og følelsesmessig avflatning, føler manglende glede, opplever distansering fra andre mennesker, har nedsatte reaksjoner på omgivelsene og unngår aktiviteter og situasjoner som minner om traumet.

ICD-10 trekker frem at personer med PTSD vanligvis har autonom hyperaktivitet og vaktsomhet, er lettskremte og er plaget av søvnløshet. Vanlige følgesymptomer kan være angst, depresjon, selvmordstanker og omfattende bruk av alkohol.

For å kunne sette diagnosen kreves det at:

1. Det er en «bevist sammenheng» mellom en potensielt traumatisk hendelse og symptomene.
2. Symptomene skal som hovedregel ha oppstått innen 6 måneder etter hendelsen.
3. Personen må gjenoppleve hendelsen gjentatte ganger i etterkant, enten i form av minner eller drømmer.

Denne diagnosen forutsetter en vesentlig forandring i tilværelsen eller en belastende livshendelse. Diagnosen kan derfor ses i sammenheng med det vi tidligere i kurset kalte psykososiale belastninger.

Tilstanden innebærer ubehag eller følelsesmessige forstyrrelser som hemmer sosial funksjon, og som oppstår i kriseperioden.

Individuell sårbarhet spiller en viktig rolle for risikoen for og utviklingen av symptomene ved tilpasningsforstyrrelser, men det antas likevel at tilstanden ikke ville ha oppstått uten belastningen.

Symptomene varierer, og omfatter ofte depresjon, angst eller bekymring, men ikke sjelden en blanding av disse. Personen har ofte en følelse av å mangle mestringsevne og evne til å planlegge fremover eller til å fortsette i nåværende situasjon. Det er heller ikke uvanlig å ha problemer med å utføre daglige rutiner. Atferdsforstyrrelser kan også være en del av bildet, særlig hos ungdommer.

For å kunne sette diagnosen kreves det at det gjøres en vurdering av

1. Symptomenes form, innhold og alvorlighetsgrad.
2. Bakgrunn og personlighet.
3. Belastende situasjon.

Symptomene skal ha oppstått innen tre måneder etter hendelsen, og det må være klare eller sannsynlige holdepunkter for at lidelsen ikke ville ha oppstått uten hendelsen.

Diagnosen omfatter forstyrrelser i voksen personlighet og atferd som utvikles etter katastrofale, voldsomme eller langvarige belastninger hos personer uten tidligere personlighetsforstyrrelse.

Disse diagnosene skal bare stilles hvis det foreligger holdepunkter for en klar og vedvarende forandring i personens oppfattelse av, forhold til eller tenkning om omgivelsene og seg selv. Personlighetsforandringen må være vesentlig og forbundet med lite fleksible og uhensiktsmessige trekk som ikke var til stede før belastningene.

For å kunne sette diagnosen:

1. Skal tilstanden ha vært til stede i minst to år.
2. Har personen en tilstand kjennetegnet av en blanding av en fiendtlig eller mistroisk holdning til verden, sosial tilbaketrekning, en følelse av tomhet eller håpløshet, fremmedfølelse og kronisk følelse av å være truet.
3. Endringen skal ikke kunne tilskrives en tidligere personlighetsforstyrrelse eller andre psykiske lidelser enn posttraumatisk stresslidelse.
4. Symptomene skal ikke skyldes skade eller sykdom i hjernen.

Dissosiative lidelser har til felles at personen mangler delvis eller fullstendig den normale integrasjonen mellom erindringer om fortiden, identitetsbevissthet og umiddelbare sansefornemmelser. Personen kan også ha tap av kontroll over kroppsbevegelser. Dissosiative lidelser er som regel nært forbundet i tid med traumatiske hendelser, uløselige og uutholdelige problemer eller forstyrrede mellommenneskelige forhold.

Evnen til bevisst og selektiv kontroll over minner og følelser er svekket i en grad som kan variere fra dag til dag eller time til time. Det er vanligvis meget vanskelig å vurdere i hvilken grad noe av funksjonstapet kan være under frivillig kontroll.

Depersonalisasjon og derealisasjon er inkludert i kategorien siden det vanligvis bare er begrensede aspekter ved identiteten som påvirkes, og det ikke foreligger noe tap av funksjonsevne når det gjelder sansning, minner eller bevegelser.

Kategorien dissosiative lidelser omfatter følgende diagnoser:

F44.9 Uspesifisert dissosiativ lidelse [konversjonslidelse]

• F44.0 Dissosiativ amnesi
• F44.1 Dissosiativ «fugue»
• F44.2 Dissosiativ stupor
• F44.3 Transe og besettelsestilstander
• F44.4 Dissosiative motoriske forstyrrelser
• F44.5 Dissosiative krampetilstander
• F44.6 Dissosiativ følelsesløshet og sansutfall
• F44.7 Blandet dissosiativ lidelse
• F44.80 Gansers syndrom
• F44.81 Multippel personlighet
• F44.82 Forbigående dissosiative lidelser i barne- og ungdomstid
• F44.88 Andre spesifiserte dissosiative lidelser

Det er nyttig å sette seg inn i beskrivelsene av de enkelte diagnosene.

For å kunne sette en av de ovennevnte diagnosene:

1. Må personen ha kliniske trekk som spesifisert for de individuelle lidelsene i F44.
2. Må det ikke være tegn til somatisk lidelse som kan forklare symptomene.
3. Må det være holdepunkter for psykisk årsak, i form av klar tidsmessig forbindelse til belastende hendelser og problemer, eller forstyrrede mellommenneskelige forhold. Personen kan benekte denne sammenhengen.

Hovedkjennetegnet på somatoforme lidelser er at pasienten gjentatte ganger har fysiske plager, til tross for negative funn og forsikringer fra leger om at symptomene ikke har fysisk grunnlag.

Hvis somatiske lidelser er til stede, forklarer de verken symptomenes art og omfang eller pasientens engstelser. Selv når symptomenes start og fortsettelse har nær sammenheng med ubehagelige livshendelser, vanskeligheter eller konflikter, motsetter pasienten seg vanligvis alle forsøk på å diskutere muligheten for psykiske årsaker. Dette kan også være tilfelle ved klare symptomer på depresjoner og angst. Fysiske eller psykiske forklaringer på symptomene er ofte vanskelige å finne, noe som kan være skuffende og frustrerende for både pasient og behandler.

Ved disse lidelsene har pasientene ofte bak seg en rekke mislykkede forsøk på å overbevise leger om at sykdommen er vesentlig somatisk, og at videre undersøkelser er nødvendige.

I den kliniske hverdagen kan det hos noen pasienter være vanskelig å vurdere hvorvidt det er somatoforme lidelser eller dissosiative lidelser som er best egnet til å beskrive pasientens tilstand. 

Somatoforme lidelser omfatter:

• F45.0 Somatiseringslidelse
• F45.1 Udifferensiert somatoform lidelse
• F45.2 Hypokondrisk lidelse
• F45.3 Somatoform autonom dysfunksjon
• F45.4 Vedvarende somatoform smertelidelse
• F45.8 Andre spesifiserte somatoforme lidelser
• F45.9 Uspesifisert somatoform lidelse

Det er nyttig å sette seg inn i beskrivelsene av de enkelte diagnosene.

Det finnes i dag mye forskning som viser at forekomsten av traumer hos personer med psykoser er høy³. Siden ICD-10 gir rom for å angi spesifikt hvorvidt akutte psykoser oppsto samtidig med en akutt påkjenning eller ikke, har vi valgt å ta med en omtale av de akutte og forbigående psykosene.

I dag foreligger det ikke formelle retningslinjer for å klassifisere akutte psykotiske lidelser. Det er likevel laget en veiledende prioritering av utvalgte hovedtrekk ved lidelsene. Prioritetsrekkefølgen er:

1. Akutt debut innen to uker er det definerende kjennetegn
2. Forekomst av typiske syndromer
3. Forekomst av akutt påkjenning

Der det er relevant kan ”brå debut”, det vil si innen 48 timer eller mindre, blir spesifisert. De utvalgte typiske syndromene er først og fremst den raskt vekslende og variable tilstanden som gjerne beskrives som «polymorf». I mange land har det «polymorfe» blitt gitt en fremtredende plass når det gjelder akutte psykotiske tilstander. Dernest eventuelle typiske schizofrene symptomer.

Fullstendig restitusjon oppnås vanligvis innen to til tre måneder og ofte innen få uker eller dager. Bare et fåtall utvikler vedvarende og invalidiserende tilstander. Det er likevel vanskelig i den akutte fasen å forutsi hvilke pasienter som ikke kan helbredes raskt.

Diagnostiske retningslinjer:

• Man må utelukke organiske årsaker
• Kodene innen F23 skal ikke brukes hvis tilstanden er utløst av stoff- eller alkoholforgiftning.
• 48-timers- og 2-ukerskriteriene er ikke satt som tidspunkt for maksimal alvorlighetsgrad og forstyrrelse, men som tidspunkt for når de psykotiske symptomene er blitt tydelige og virker forstyrrende inn på dagligliv og arbeid. Den maksimale forstyrrelsen kan inntreffe senere i begge tilfeller; symptomene og lidelsene må bare være tydelige på de nevnte tidspunktene på en slik måte at pasienten vanligvis vil ha fått eller søkt hjelp. Forutgående perioder med angst, depresjoner, sosial tilbaketrekning eller mildt avvikende atferd, kvalifiserer ikke for inklusjon i disse tidsperiodene.

Akutte og forbigående psykoser omfatter:

• F23.0 Akutt polymorf psykose (non-schizofreniform)
• F23.1 Akutt polymorf schizofreniform psykose
• F23.2 Akutt schizofrenilignende psykose
• F23.3 Akutt paranoid psykose
• F23.8 Akutt forbigående psykose, annen type
• F23.9 Akutt forbigående psykose, uspesifisert

Det er nyttig å sette seg inn i beskrivelsene av de enkelte diagnosene.

Kompleks PTSD innføres som diagnose i ICD-11 og er foreløpig kun med engelsk beskrivelse:

«Complex post traumatic stress disorder (Complex PTSD) is a disorder that may develop following exposure to an event or series of events of an extremely threatening or horrific nature, most commonly prolonged or repetitive events from which escape is difficult or impossible (e.g. torture, slavery, genocide campaigns, prolonged domestic violence, repeated childhood sexual or physical abuse). All diagnostic requirements for PTSD are met. In addition, Complex PTSD is characterised by severe and persistent 1) problems in affect regulation; 2) beliefs about oneself as diminished, defeated or worthless, accompanied by feelings of shame, guilt or failure related to the traumatic event; and 3) difficulties in sustaining relationships and in feeling close to others. These symptoms cause significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning.»

Kilde: https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/585833559