Momenter ved strukturell dissosiasjon

Det finnes flere ulike tilnærminger for behandling av strukturell
dissosiasjon¹,²,³,⁴,⁵,⁶,⁷. Her vil vi presentere elementer fra tilnærminger som vi ser som nyttige ved behandling.

I det følgende presenteres momenter og ikke hele terapeutiske behandlingsoppsett. Dette betyr at de momentene som nevnes ikke er tilstrekkelige for å behandle pasienter med strukturell dissosiasjon.

De fleste terapeuter vil ha behov for langsgående utdanninger for å oppleve mestring og gi god behandling. Momentene blir derfor mer en introduksjon eller en «smakebit» på hva det kan innebære å arbeide med denne pasientgruppen.

Å snakke delenes språk

En nøkkel i behandlingen av personer med strukturell dissosiasjon er «å snakke delenes språk»⁸,⁹. Dette innebærer først og fremst at terapeuten hele tiden må være bevisst på at alle delene av personligheten kan være til stedet hele tiden og observere hva som skjer¹⁰. Vi snakker ikke med én tilstedeværende del, men mange. Terapeuten må derfor bruke et respektfullt språk som anerkjenner hver av delenes funksjon, slik at ikke konflikter og motsetninger forsterkes. Dette er gjerne utfordrende, men på samme måte som ved andre språk, så krever dette øvelse.

Å snakke delenes språk innebærer også å identifisere reaksjoner og symptomer som tilstedeværelsen av deler. På denne måten fremmer man pasientens «syntese» og «personifikasjon». Samtidig hjelper man pasienten til å være nysgjerrig, fokusert, «holde tenkehjernen påkoplet» og være i toleransevinduet. Man fremmer med andre ord også et høyere «mentalt nivå». Gradvis vil dette øke pasientens refleksjonsevne⁸.

Helt konkret kan det å snakke delenes språk for eksempel innebære at hvis pasienten sier «jeg er ikke verdt noen ting», så kan terapeuten følge opp med «en del av deg opplever at du ikke er verdt noe». Eller hvis pasienten sier «Jeg hater meg selv», så kan terapeuten svare «ja det er en del av deg som hater seg selv. Finnes det andre deler med andre synspunkter?», og så videre.

Det er imidlertid viktig å være oppmerksom på at pasienten ofte ikke opplever delene som deler av seg men heller som overveldende følelser, en kronisk forventning om fare eller mistillit, kroppslige sanseopplevelser eller mangel på slike, handlingsimpulser, eller stemmer¹⁰,⁸. Det kan da være hjelpsomt å spørre pasienten om den kan være med på å se hva som skjer dersom man jobber ut fra antakelsen om at følelsen, den kroppslige opplevelsen, eller tanken er kommunikasjon fra en del. Gjennom det delene gjør prøver de å fortelle noe viktig.

I det ovennevnte arbeidet kan det være nyttig for terapeuten å innta rollen som en «empatisk kommentator» som setter ord på det som skjer i øyeblikket , litt på samme måte som en sportskommentator⁸. Hvis terapeuten setter ord på hva han ser i den rekkefølgen det skjer, i et varmt tonefall, med en nysgjerrig holdning, så hjelper dette pasienten til høyere «mentalt nivå». Det fremmer «syntese», legger grunnlaget for «realisasjon» og blir sjeldent møtt negativt. Til tross for dette må terapeuten være forberedt på negative reaksjoner fra kontrollerende kamp-deler. Det å avsløre et system som ble laget i hemmelighet er truende for de kontrollerende og beskyttende delene⁸.

Man bør bruke pasientens navn kun når man henvender seg til den tilsynelatende normale delen av personligheten. Dette fordi kroppen har lært å respondere på navnet i hverdagssituasjoner, og går over til «hverdagsmodus» ved dette navnet⁸. Hvis pasienten har andre navn på andre deler bør terapeuten bruke dem, fordi hver gang en del blir navngitt så øker alle delenes bevissthet om de andre delene. Gjennom de ordene vi bruker tegner vi et bilde av helheten, selv når vi bare snakker om en del av den⁸.

En nysgjerrig og aksepterende holdning

Interesse og nysgjerrighet har sitt eget handlingssystem¹¹ og er forbundet med et moderat nivå av aktivering¹². I tillegg reduserer nysgjerrighet skam og øker evnen til å fokusere fremover⁸. Det å fremme nysgjerrighet i tråd med mindfulness er derfor nyttig i traumebehandling. Nysgjerrighet er også forbundet med å finne ut av eller gi mening til det vi ikke forstår¹³. Hvis man kombinerer nysgjerrighet med aksept, legger man et godt grunnlag for integrasjon.

Ofte er det imidlertid ikke tilstrekkelig at terapeuten ber pasienten om å observere noe på en mindfulness-basert måte⁹. I stedet mener Fisher⁹ at terapeuten gjennom sin måte å være og snakke på bør vise mindfulness i praksis og være en modell for pasienten.

Terapeuten bruker derfor et aksepterende og ikke-dømmende språk. Med et mindfulness-perspektiv er en tanke «bare en tanke», følelser er «bare følelser», og deler er «bare deler som føler seg trist, sint, eller skammer seg». Slik at selv om terapeuten bruker varm intonasjon fremmer terapeuten likevel en viss avstand til følelsene⁹. Eksempler på intervensjoner kan være:

• «La du merke til hva som skjedde akkurat nå…»
• «Mens du sier de ordene, legg merke til hvilke del det er som snakker…»
• «Legg merke til rekkefølgen: du var alene hjemme, du begynte å føle deg urolig og fanget, og deretter bare måtte du gå ut av huset. Hva var det som gjorde at du følte du måtte ut?»

Nysgjerrighet er forbundet med å finne mening. For å hjelpe traumepasientene til å skape mening er det nyttig å ha fokus på forholdet mellom triggere, traumerelaterte følelser, kroppsopplevelser, og atferd. I hvilken situasjon skjedde det? Hva var foranledningen? Hva var triggeren? Hvilken del ble trigget? Hva ønsket kamp-delen å oppnå? Eksempler på intervensjoner i etterkant av slike spørsmål kan være:

• «Hvis vi ser på toleransevinduet, hvor var du da du fikk et sterkt behov for …..»
• «Legg merke til hva som skjer hvis vi antar at ønsket om å…… tilhører bare én del….Blir det bedre eller verre?»

Delene som ressurser

Ved omsorgssvikt og misbruk blir et barns positive sider ignorert eller latterliggjort, eller begge deler. Feil og misforståelser blir på sin side straffet hardt. Negative tilbakemeldinger tenderer derfor mot å være triggende og truende for traumepasientene³,¹⁴.

Dersom terapeuten i stedet responderer basert på forståelsen av at hvert symptom er kommunikasjon fra en del, vil hver del være et uttrykk for hvordan klienten overlevde. Dette står i kontrast til å oppfatte symptomer som et tegn på at pasienten er ødelagt. En slik forståelse vil fremme medfølelse med delene. Medfølelse fører igjen til nysgjerrighet⁸,⁹. Et viktig spørsmål i denne sammenhengen er: hva utretter de ulike delene? Bidrar de til å øke eller redusere eventuell hyperaktivering? Regulerer de ensomhets- og tomhetsfølelser? Gjenoppretter de en følelse av kontroll over egne opplevelser?

Vi kan beskrive delen som en overlevelsesressurs, og atferden som en overlevelsesstrategi. Dersom en pasienten for eksempel «intellektualiserer», kan man gi tilbakemelding til vedkommende at personen har prøvd å begripe en forvirrende voldelig verden og tenke seg frem til en løsning. Vi kan gyldiggjøre følelser av mistillit ved å anerkjenne klientens behov for trygghet⁸.

Ved «negative» følelser eller atferd så omformulerer derfor terapeuten dette til at det var en del som forsøkte å hjelpe, og prøver sammen med pasienten å finne denne delens gode intensjoner. Prøver for eksempel rus-delen å ta kontroll over følelser som tidligere ville ha vært selv-destruktive eller overveldende? Prøver selvmords-delen å forsikre seg om at noe aldri skal skje igjen? Ved devalueringer kan vi omformulere det til å være selvbeskyttelse. På denne måten forsvinner ofte skremselsaspektet. De devaluerende sidene mister sin ammunisjon fordi vi støtter deres syn!

Ulike delers ressurser

De delene som skammer seg prøver å unngå å bli sett, og forsøker å bidra til sikkerhet og beskyttelse. Disse delene påtar seg ofte skylden fra andre deler eller familiemedlemmer for å redusere konflikter. De bidrar også til å hemme impulser til å kjempe og sloss.

De delene som devaluerer setter opp en vegg mellom seg og andre. De passer på og forsvarer seg mot å bli sviktet.

Deler dominert av håpløshet og hjelpeløshet forsøker å signalisere at de ønsker å få hjelp. De er også med på å bevare energien og bidrar dermed til hypoaktivering. De forsøker å unngå skuffelse og knuste håp ved å være i forkant.

Kritiske deler bidrar til at ting blir gjort riktig slik at mål kan nås. De holder seg inne med andre personer ved å trigge håpløshet og skam. De vil da ydmyke andre deler og håndheve lydighet.

Deler som ikke kan snakke opprettholder usynlighet, håndhever reglene om «ikke å snakke før du blir snakket til», og holder på hemmeligheter.

Deler som er vettskremte stopper opp og gjør ingenting overilt. De skaper kontakt med hjelpeapparatet gjennom uttrykk for redsel og smerte.

Rusmisbrukende deler bruker regulerende strategier som er tryggere enn å be om hjelp. Dette reduserer smerten, skaper sykdom og nærhet, og skaper situasjoner der det er enklere å avsløre seg⁸.

1. Courtois, C. A., & Ford, J. D. (2013). Treatment of complex trauma: A sequenced, relationship-based approach. New York: Guilford Press. [↩]
2. Steele, K., van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. (2005). Phase-oriented treatment of structural dissociation in complex traumatization: Overcoming trauma-related phobias. Journal of Trauma & Dissociation, 6(3), 11-53. [↩]
3. Fisher, J. (2014a). Trauma and violence: Working with aggression, self-harm and suicidality. Foredrag i Oslo. [↩] [↩]
4. Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2006). Trauma and the Body: A Sensorimotor Approach to Psychotherapy. New York: WW Norton & Company.  [↩]
5. Van der Kolk B. (2014) The body keeps the score: Brain, mind and body in the healing of trauma. New York: Viking Penguin [↩]
6. Boon, S., Steele, K., & van der Hart, O. (2011). Coping with trauma-related dissociation: Skills training for patients and therapists. WW Norton & Company. [↩]
7. Mosquera, D. (2015). Working with Voices and Hostile Parts of the Personality. Foredrag under Trauma, dissociation and psychosis – International conference, Kristiansand. [↩]
8. Fisher, J. (2014a). Trauma and violence: Working with aggression, self-harm and suicidality. Foredrag i Oslo. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
9. Fisher, J. (2014b). Behandling av oppsplittet personlighet etter kronisk traumatisering. I T. Anstorp & K. Benum (Red.), Traumebehandling: Komplekse traumelidelser og dissosiasjon, (s. 249-263). Oslo: Universitetsforlaget. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
10. Steele, K., van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. (2005). Phase-oriented treatment of structural dissociation in complex traumatization: Overcoming trauma-related phobias. Journal of Trauma & Dissociation, 6(3), 11-53. [↩] [↩]
11. Panksepp, J. (1998). Affective neuroscience: The foundations of human and animal emotions. New York: Oxford University press. [↩]
12. Izard, C. E. (2013). Human emotions. New York: Springer Science & Business Media. [↩]
13. Loewenstein, G. (2007). Exotic Preferences: Behavioural Economics and Human Motivation.  New York: Oxford University Press. [↩]
14. Fisher, J. (2014b). Behandling av oppsplittet personlighet etter kronisk traumatisering. I T. Anstorp & K. Benum (Red.), Traumebehandling: Komplekse traumelidelser og dissosiasjon, (s. 249-263). Oslo: Universitetsforlaget. [↩]