Tilpasset behandling

Behandling av traumepasienter må være helhetlig og tilpasset den enkelte pasient.

Helhetlig behandling

Pasienter med relasjonstraumer kan ha gjentatte erfaringer med at deres behov blir oversett og overkjørt. Dette krever at terapeuter er oppmerksomme på denne pasientgruppens behov. I tillegg må terapeuter ved traumebehandling ha et spesifikt fokus på samarbeid. Pasienter med alvorlige traumer har sjelden mental kapasitet til å være sin egen koordinator. Dermed må terapeutene ha tett oppfølging av pasientene og påse at de får den hjelpen de trenger, deriblant praktisk hjelp. I noen sammenhenger kan det etter avtale med pasienten være viktig å for eksempel bistå med psykoedukasjon til andre tjenesteytere eller pårørende. Andre ganger bør man bygge opp et nettverk av tjenester. Behandlingsapparatet kan også bli klar over at pasienten har behov for fysisk helsehjelp. I alle tilfeller er det viktig at terapeuten medvirker til en helhetlig behandlingskjede.

Kultur

Kultur er helt sentral dimensjon ved alle mennesker. Det er ikke noe man kan ha mer eller mindre av, eller noe som de andre har. Tvert imot dreier kultur seg om det som gjør mennesker til nettopp mennesker. Kulturforståelse handler ikke om å forstå de andre, men om å forstå oss selv og de andre i samspill med hverandre¹.

Kultur er et begrep med mange definisjoner og dreier seg om et nettverk av mening som mennesker spinner rundt seg². . Å forstå kultur blir dermed å fortolke det meningsinnholdet som ligger i så vel verbal som ikke-verbal kommunikasjon.  Nettverk eller spindelvevmetaforen viser til kultur som et dynamisk begrep. Altså noe som menneskene selv er med på å skape, gjenskape og forandre, både bevisst og ubevisst.

Kulturelle verdier og praksiser er sentrale i menneskers liv og hverdag. Det vi tenker, føler og gjør, er preget av den kulturelle sammenhengen vi eksisterer innenfor. Den kulturelle sammenhengen preger også måten vi forstår og fortolker andre mennesker, deres væremåte og ytringer på. For å forstå mennesker som har kulturelle referanserammer som er forskjellige fra vår egne, er det nødvendig å være bevisste på oss selv og egne kulturelle referanserammer. Med andre ord handler kulturforståelse om å ha innsikt og kunnskap som gjør oss i stand til å reflektere og analysere betydningen av kulturell bakgrunn og tilhørighet, både andres og egen³.

Helsepersonell er også bærere av en egen kultur som kommer særlig tydelig til uttrykk i medisinske institusjoner. Ens egen kultur og hvordan denne påvirker vil ofte være mindre synlig for en selv og ofte bli tatt for gitt. En diskusjon av kulturforskjeller kan være problematisk hvis dette ikke ses i lys av hvem som har makt og kan definere⁴.

Verktøy

Et verktøy for å utforske betydningen av kulturelle faktorer er manualen «Kultur, kontekst og psykopatologi». Den retter seg særlig mot behandlere som vurderer og diagnostiserer psykiske lidelser, men kan også brukes av andre i andre sammenhenger.

Å utforske det vi ikke forstår, kan være en sentral terapeutisk holdning i møte med alle pasienter. Terapi handler ofte om å hjelpe klienten til å bli tydeligere for seg selv, slik at den lettere kan gjøre bevisste valg.

Unikt men felles

I møtet med traumepasienter møter vi den enkeltes unike historie, smerte, sårbarhet, styrke og behov. I kilder til fordypning kan du se et foredrag om nettopp dette. 

Forskning viser at noen elementer synes å gå igjen ved gode behandlingsforløp⁵.

Under er noen av disse elementene listet:

• Samarbeid mellom terapeut og pasient
• En systematisk behandlingstilnærming
• Psykoedukasjon om traumer
• Å fremme håp og bidra til en opplevelse av mestring.
• Å sikre seg at pasienten føler seg trygg og lærer å beskytte seg selv, samt forebygge tilbakefall.
• Å identifisere pasientens ressurser og bygge resiliens
• Å undersøke mønstre, sammenhenger og skape mening i erfaringer
• Å gi pasienten mulighet til å fortelle om det traumatiske, slik at det blir en helhetlig personlig historie
• Å hjelpe pasienten til å se at endringer ikke kun skyldes terapeuten eller terapien, men egne anstrengelser

Sentrale elementer i et behandlingsforløp

Elementene ved traumebehandling må forstås mer som et pedagogisk kart enn en konkret oppdeling av behandlingsforløpet. Behandlingen er ikke en lineær prosess. Det er ikke uvanlig at kriser oppstår, eller at det ved komplekse tilstander kommer frem nye traumatiske minner under behandlingen.

Kartlegging av ressurser og utfordringer

Det er et stort spenn mellom såkalt enkel og kompleks PTSD, med eller uten dissosiasjon og andre symptomer eller psykiske lidelser. Kartlegging av pasientens symptomer er nødvendig i den innledende fasen, samtidig som en også må anerkjenne at kartlegging og behandling vanskelig vil kunne skilles helt av fra hverandre. Grundig psykoedukasjon underveis bidrar til å gjøre pasienten klar for den aktive behandlingen og hjelper dem til å forstå egne reaksjoner og behov underveis.

Mål for behandlingen

Pasienter som har blitt utsatt for traumer har ulike ønsker og behov i behandling. Fra forskning vet vi at eksponeringsbehandling er det som gir best effekt mot PTSD-symptomer. Samtidig er det ikke alle pasienter som er klare for, eller ønsker, eksponeringsbehandling, eller som er enige med behandler i hvor en skal starte. Ved å jobbe med den enkelte pasient og tilpasse behandlingen etter deres ønsker og behov, må behandler også balansere sin egen kunnskap opp mot hva som pasienten opplever som nyttig og riktig hjelp, samt forventningene i systemet rundt. For en pasient med usikker inntekt som jevnlig utsettes for vold, kan det være viktigere å jobbe med sikkerhet og systemarbeid i første omgang.  Eksponeringsbehandling må også tilpasses til pasientens tåleevne og mestring, for eksempel ang tema, lengde, og hyppighet.

Eksponering og stabilisering

Tidligere har det vært vanlig å benytte en såkalt faseorientert modell, der en første fase med stabilisering ble sett på som en forutsetning for å eksponere for traumeminner⁶. Særlig for pasienter med komplisert PTSD, høyt og omfattende symptomtrykk har det vært usikkerhet angående hvorvidt de vil tåle behandlingen og om eksponering reduserer symptomene. Nyere forskning har imidlertid vist at eksponeringsbehandling er effektiv også for kompleks PTSD, og anbefalingene rundt behandling av dette er følgende blitt oppdatert⁷.

Det overordnede målet med behandlingen er å skape en forandring i hvordan minnene henger sammen med andre minner og en endring i måten å erfare på. Pasienten skal kunne bære med seg sin historie uten at den skygger for nåtiden i en slik grad at de ikke klarer å tilpasse seg. Det kan være nyttig å ha fokus på å gjenetablere god funksjon i hverdagen, gjennom jobb og sosiale relasjoner. Noen pasienter ønsker ikke eller er ikke klare for eksponeringsbehandling for traumer. Da kan et realistisk mål være å styrke pasienten, hjelpe vedkommende til bedre håndtering av vanskelige situasjoner, og på denne måten heve pasientens funksjonsnivå.

Mestring av symptomer og bearbeiding av traumer (eksponering) går ofte hånd i hånd. For noen pasienter vil selv det å sitte i et rom med en behandler som kjenner til traumene være bearbeiding, og fremkalle reaksjoner som en så får øve på å mestre på. Fra den tidligere faseorienterte behandlingen er fokuset nå i større grad på hvordan mestring og bearbeiding i økende grad er gjensidig avhengige prosesser.

Stabilisering

Viktige elementer i mestring av symptomer er: Sikkerhetsarbeid, fjerning av stressfaktorer, normalisering av symptomer og reaksjoner, symptomhåndtering, kontroll og psykoedukasjon.

Mestring eller stabilisering innebærer bygging av mentale og kroppslige ressurser som gjør det mulig å regulere sterke følelser og kroppslige tilstander. Toleransevinduet kan brukes som mål for hvorvidt en person er innenfor sin tålegrense. Er pasienten innenfor sin tålegrense kroppslig, mentalt og følelsesmessig er pasienten bedre rustet til å utforske nye væremåter og til å ta imot ny kunnskap. Mange pasienter har brukt unnvikelse som sin primære mestringsstrategi for sine symptomer. Dette bidrar til å opprettholde symptomene på lang sikt, men har på kort sikt ofte ført til reduksjon av ubehag. Det er viktig at pasienten lærer seg andre metoder for å mestre symptomer når de oppstår.

Noen bruker lang tid på å lære og regulere seg. Dette gjelder særlig for pasienter som ikke fikk hjelp til å regulere seg i tidlige barneår og som ikke har utviklet grunnleggende trygghet⁸.

Eksponering

Hovedmålet her er å integrere følelsesmessige, tankemessige og fysiske minner og reaksjoner. Traumatiserte pasienter presenterer symptomer, men sjelden en sammenhengende historie om krig, vold eller overgrep. Essensielt er det dermed å finne ut hva som trengs å bearbeides. Ved en avgrenset PTSD etter for eksempel en trafikkulykke, kan både minnet og trafikk relaterte situasjoner oppleves vanskelig og trenge bearbeiding. I mer kompliserte tilfeller kan pasienter ha grunnleggende vansker med å forholde seg til egen kropp og fysiske fornemmelser. For pasienter med sterk dissosiasjon kan de ulike “delene” være så løsrevet fra hverandre at all kontakt mellom dem vil være eksponering. Spørsmålet er hva som plager pasienten i hverdagen, særlig såkalte “triggere” som kan vekke ytterligere symptomer på traumer.

Ved eksponering er det viktig og krevende å finne rett “dosering” etter hva pasienten tåler av ubehag og etter hva slags mestringsressurser de har tilgjengelig. Et annet mål er å bidra til å tøye grensene for toleransevinduet. Det finnes flere metoder for bearbeiding av traumer som vi vil komme tilbake til senere i kurset.

1. Langseth, Thorbjørnsrud, B. (2001). Kulturelle fortolkningsrammer. I E. Brodtkorb & M. Rugkåsa (red.). Mellom mennesker og samfunn: sosiologi og sosialantropologi for helse-og sosialprofesjonene. Oslo: Gyldendal akademisk, 205-242.. [↩]
2. Clifford, G. (1973).The interpretation of cultures. New York: Basic Books [↩]
3. E. Brodtkorb & M. Rugkåsa (red.) (2009. Mellom mennesker og samfunn: sosiologi og sosialantropologi for helse-og sosialprofesjonene. Oslo: Gyldendal akademisk [↩]
4. Den Norske Legeforening (2008). Likeverdig helsetjeneste? Om helsetjenester til ikke-vestlige innvandrere. Hentet 24.juni 2015 fra Den Norske Legeforening [↩]
5. Wampold, B. E, Imel, Z. E., Laska, K. M., Benish, S., Miller, S. D., Flückiger, C., & Budge, S. (2010). Determing what works in the treatment of PTSD. Clinical Pshycology Review, 30(8), 923-933. [↩]
6. Herman, Judith Lewis. Trauma and recovery: The aftermath of violence–from domestic abuse to political terror. Hachette uK, 2015. [↩]
7. Bækkelund, H. (2019, 28. Juni). Behandling av kompleks PTSD: Stabilisering eller eksponering? Nasjonalt kunnskappssenter for vold og traumatisk stress sin blogg. https://www.nkvts.no/aktuelt/behandling-av-kompleks-ptsd-stabilisering-eller-eksponering/ [↩]
8. Steele, K., van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. (2005). Phase-oriented treatment of structural dissociation in complex traumatization: Overcoming trauma-related phobias. Journal of Trauma & Dissociation, 6(3), 11-53 [↩]