Traumefokusert kognitiv atferdsterapi
Når brukes traumefokusert kognitiv atferdsterapi?
Det finnes en rekke varianter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) for voksne1. De fleste bygger på læringsteoretiske prinsipper kombinert med prinsipper fra kognitiv terapi.
Innen kognitiv atferdsterapi forstår man PTSD som en lidelse som kun oppstår hos personer som prosesserer hendelsen på en slik måte at det skaper pågående angst2.
Bakgrunnen for at noen gjør dette mener man ligger i individuelle forskjeller i hvordan hendelsen og følgene fortolkes av den enkelte, individuelle forskjeller i minnene fra hendelsen, samt minnenes koplinger til annen informasjon som er viktig for personens selvforståelse3.
Tradisjonen vektlegger særlig pasientens negative oppfatninger om hendelsen og de følgene hendelsen får, som viktige for at en posttraumatisk stresslidelse opprettholdes. Dette inkluderer vurderinger av ens egne PTSD-symptomer, andre personers reaksjoner i etterkant av hendelsen, og hvilke konsekvenser hendelsen har hatt for ulike livsområder3.
Oppfatninger av at man fremdeles er i fare vedlikeholder frykt.
Tanker om at andre har brutt regler eller opptrådt uredelig opprettholder sinne. Oppfatninger om eget ansvar for hendelsen kan vedlikeholde skyld. Ideer om at man har brutt egne standarder kan vedlikeholde skam, og følelser av tap kan vedlikeholde sorg3.
De fleste variantene av traumefokusert kognitiv atferdsterapi er strukturerte korttidstilnærminger som ofte er manualiserte1. Det som skiller dem fra andre retninger innen kognitiv atferdsterapi er at de enten har spesifikke intervensjoner for, eller er spesielt tilpasset traumer.
Intervensjoner innen kognitiv atferdsterapi
Psykoedukasjon
Gjennom psykoedukasjon får pasienten informasjon om hva som er vanlige reaksjoner ved potensielt traumatiske hendelser. Denne informasjonen gis gjerne i en oppstartsfase av et behandlingsforløp. På denne måten får pasienten begreper for å beskrive sine reaksjoner, og det gis et rasjonale for valg av behandlingsfokus4.
Eksponering
Eksponeringsterapi bygger på læringsteoretiske prinsipper om at frykt tilegnes ved at nøytrale stimuli koples sammen med stimuli vi naturlig frykter gjennom klassisk betinging5. Ehlers og Clark3 antar at ved PTSD har det oppstått en spesielt sterk assosiasjon mellom det fryktede og andre stimuli. Over tid kan de sterke gjenopplevelsene bidra til at frykten sprer seg og knyttes til en rekke situasjoner og objekter.
Eksponering viser til en serie prosedyrer der pasienten konfronterer tanker og stimuli som blir fryktet eller unngått. Ved traumer innebærer de fleste formene en imaginær eksponering for traumeminner og reell eksponering for de nøytrale stimuli som fungerer som påminnere eller triggere1.
Systematisk desensitisering
Systematisk desensitisering skiller seg fra andre former for eksponering ved at denne metoden innebærer en systematisk kombinasjon av muskelavslapningsteknikker med eksponeringen. Målet er å redusere frykten enda mer effektivt enn ved vanlig eksponering. Andre former for eksponeringsterapi inkluderer ikke nødvendigvis frykt-reduserende teknikker1.
Stress inoculation training (SIT)
Stress inoculation training kan oversettes med «stressvaksineringstrening»6. SIT er et program for angsthåndtering som består av en rekke komponenter. Tilnærmingen inkluderer som regel: psykoedukasjon, muskelavslapningstrening, pustetrening, rollespill, det å forestille seg at en selv eller andre håndterer situasjonen, selvinstruksjoner, og tankestoppteknikker1. SIT kan videre inkludere komponenter fra eksponeringsterapi eller trening på selvhevdelse1.
Biofeedback trening
Biofeedback trening innebærer å bruke elektrofysiologiske instrumenter for å måle fysiske stressresponser, samt å bruke informasjonen for å trene på avslapning1. Man kan for eksempel måle hjerterytme, hudtemperatur, pust, aktivitet i spesifikke muskler, svetteutskillelse med mer. Deretter bruker man ulike teknikker for å øke eller senke aktiveringsnivået.
Kognitiv restrukturering
Kognitiv terapi bygger på den ovennevnte hypotesen, om at det er ens fortolkninger av en hendelse, og ikke hendelsen i seg selv som avgjør de emosjonelle reaksjonene. Metoden innebærer å identifisere feilaktige eller unyttige tanker. Man evaluerer bevisene for og i mot disse tankene, og vurderer hvorvidt disse tankene kan være resultat av slagsider i tenkningen om de traumatiske hendelsene. Målet er å utvikle mer nyttige og mer realistiske tanker. Ved traumer innebærer kognitiv terapi et gjentatt fokus på tanker om trusler eller trygghet, tillit og hvilket syn en har på seg selv1.
Varianter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi
De fleste variantene av kognitiv terapi innebærer en kombinasjon av de nevnte intervensjonene. Enkelte varianter har også innslag av andre tilnærminger, slik som kognitiv prosesseringsterapi, der pasienten skriver ned traumehistorien og leser den gjentatte ganger1. Hva som regnes som kognitiv atferdsterapi varierer derfor vidt. Enkelte inkluderer så forskjellige tilnærminger som Dialektisk atferdsterapi og Acceptence and commitment therapy i begrepet kognitiv atferdsterapi1.
I kilder til fordypning ligger det to amerikanske filmer som illustrerer ulike traumefokuserte metoder basert på kognitiv atferdsterapi.
Når brukes traumefokusert kognitiv atferdsterapi?
Flere varianter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi har vist seg å være svært effektive ved «enkel PTSD»5,1. Ved mer komplekse traumer er bildet noe mer sammensatt1,7,8.
Et perspektiv på traumer er at det involverer gjentatt eksponering for den traumatiske hendelsen uten effekt9,10. Traumepasientene gjenopplever hendelsene på nytt og på nytt, og det de trenger er derfor ikke ytterligere eksponering i seg selv. Konsekvensen av dette perspektivet er at man i stedet må jobbe spesifikt med denne gruppens utfordringer, samt tilpasse behandlingen ut fra traumelidelsens alvorlighetsgrad.
Gjennom en faseorientert tilnærming må man derfor først og fremst hjelpe pasienter med komplekse traumer til selvregulering og kontroll11,7. Videre må man spesifikt kartlegge og adressere dissosiasjon12,13.
Dette står ikke nødvendigvis i motsetning til kognitiv atferdsterapi, fordi det finnes faseorienterte tilnærminger med betydelige innslag av kognitiv atferdsterapi der man kartlegger og behandler dissosiasjon14. Slike tilnærminger har imidlertid integrert såpass mye fra andre retninger at de kanskje ikke er det man vanligvis forbinder med kognitiv atferdsterapi. For pasienter med komplekse traumer vil det være fordelaktig å møte et behandlingsmiljø der flere tilnærminger er tilgjengelige
- Foa, E.B. (2009). Effective treatments for PTSD (2. utg). New York: The Guildford Press [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
- Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour research and therapy, 38(4), 319-345. [↩]
- Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour research and therapy, 38(4), 319-345. [↩] [↩] [↩] [↩]
- Johnsen, G. E. (2010). Traumefokusert kognitiv atferdsterapi. Utposten, 3, 24-27. [↩]
- Foa, E.B. & Rothbaum, B.O. (1998). Treating the trauma of rape: cognitive-behavioral therapy for PTSD. New York: The Guilford Press. [↩] [↩]
- Dyregrov, A. (2004). Hjelper terapi for traumatiserte mennesker? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 41, 787-794. [↩]
- Cloitre, M., Courtois, C.A., Ford, J.D., Green, B.L., Alexander, P., Briere, J., Herman, J.L., Lanius, R., Stolbach, B.C., Spinazzola, J., Van der Kolk, B.A., Van der Hart, O. (2012). The ISTSS Expert Consensus Treatment Guidelines for Complex PTSD in Adults. Hentet 13. September 2015. [↩] [↩]
- Ehring, T., Welboren, R., Morina, N., Wicherts, J. M., Freitag, J., & Emmelkamp, P. M. (2014). Meta-analysis of psychological treatments for posttraumatic stress disorder in adult survivors of childhood abuse. Clinical psychology review, 34(8), 645-657. [↩]
- Van der Hart, O., & Steele, K. (2000). The integration of traumatic memories versus abreaction: Clarification of terminology. ISSD News, 18(2), 4-5. [↩]
- Van der Kolk, B. (2000). Posttraumatic stress disorder and the nature of trauma. Dialogues in clinical neuroscience, 2(1), 7-22. [↩]
- Ford, J. D., Courtois, C. A., Steele, K., Hart, O. V. D., & Nijenhuis, E. R. (2005). Treatment of complex posttraumatic self‐dysregulation. Journal of traumatic stress, 18(5), 437-447. [↩]
- Steele, K., van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. (2005). Phase-oriented treatment of structural dissociation in complex traumatization: Overcoming trauma-related phobias. Journal of Trauma & Dissociation, 6(3), 11-53. [↩]
- Jepsen, E. K., Langeland, W., & Heir, T. (2013). Impact of dissociation and interpersonal functioning on inpatient treatment for early sexually abused adults. European journal of psychotraumatology, 4. http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v4i0.22825 [↩]
- Cloitre, M., Koenen, K. C., Cohen, L. R., & Han, H. (2002). Skills training in affective and interpersonal regulation followed by exposure: a phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse. Journal of consulting and clinical psychology, 70(5), 1067. [↩]