Selvskading og selvmordsfare

Ved arbeid med traumepasienter er det stor sannsynlighet for at noen av dem vi møter er i selvmordsfare, skader seg selv, eller begge deler.

Et vellykket traumearbeid forutsetter at terapeuten forstår at selvskading og selvmordstanker kan ha livreddende funksjoner¹.

Retningslinjer

Det er vanskelig å forutse det enkelte selvmordet², ((Larsen, K. & Teigen, K.H. (2015). Hvorfor misforstås forskning om selvmord? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 52(7), 606-612.)). De  nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern har derfor et bredt forebyggende perspektiv med vekt på å kartlegge risikofaktorer og vurdere selvmordsfaren. Anbefalingene er detaljerte og inneholder konkrete forslag til prosedyrer. Alle ansatte innen psykisk helsevern må kjenne til avdelingens prosedyrer og bør sette seg inn i retningslinjene.

Samtidig har retningslinjene sine svakheter. De bygger på studier av kortvarige behandlingstiltak, få av studiene var utført innen psykisk helsevern, og studiene hadde i liten grad pasienter med stor selvmordsfare³. Dette gjør det forståelig at retningslinjene vier stor plass til risikofaktorer, men flere har påpekt at for de fleste som skal følge opp pasienter over tid, så har risikofaktorene begrenset nytteverdi⁴,⁵.

Risikofaktorer gir i liten grad retning for behandlingen⁴. Kombinasjonen av terapeutens naturlige redsel for pasientens liv, helsemyndighetenes påminninger om den enkelte behandlers ansvar, og fokus på risikofaktorer kan i stedet forsterke terapeutens redsel. Konsekvensene kan være at behandlere blir mer opptatt av å gjøre jobben riktig og bli kvitt ansvaret, enn å hjelpe pasienten til selvstendighet⁵. Arbeid med selvskading og selvmordsfare hos traumatiserte krever derfor et godt samarbeid både innenfor arbeidsplassen og med eksterne instanser slik at den enkelte behandler ikke blir stående alene. Videre krever det mot på flere plan slik at man våger å tenke langsiktig.

Endret forståelse

Arbeid med selvmordsfare og selvskading krever forståelse for pasientens situasjon. I mange år har flere fagmiljø hatt en tendens til å betrakte selvmordsønsker som noe unormalt⁶,⁴, ], og i debatter beskrives gjerne selvmordsatferd som noe egoistisk og uforståelig. Selvskading har gjerne blitt tolket som en søken etter oppmerksomhet⁷, og mange fagfolk har hatt en holdning om at man ikke bør belønne slikt med omsorg¹.

De siste årene har imidlertid flere påpekt at selvmordstanker er ganske vanlige i den generelle befolkningen, og de kan betraktes som en overlevelsesmekanisme i møte med vanskelige situasjoner((Hjelmeland, H. & Knizek, B.L. (2013). Hva er meningen? Selvmordsatferd som kommunikasjon. Sosiologi i dag, 43(1), 7–30.))⁷, ¹.

Det er altså ikke slik at personer i selvmordsfare i utgangspunktet ønsker å dø. De aller fleste i selvmordsfare kjemper for å klare å fortsette å leve. Selvmordet er en siste utvei når den psykiske smerten blir uutholdelig. På samme måte har man også fått større fokus på hvilke indre funksjoner selvskadingen kan ha, og man har blitt klar over at de fleste voksne pasienter skjuler skadene¹,⁸.

Traumer

De senere årene har det blitt stadig større oppmerksomhet både rundt sammenhengen mellom traumer og selvmordsfare, samt traumer og selvskading⁹,¹⁰,¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶.

Flere forskere og teoretikere har trukket frem at selvskadingens funksjon svært ofte er å regulere følelser¹,⁷,¹⁷. Nærmere bestemt fant Briere og Gil¹⁷ at selvskadingen ble brukt til å straffe seg selv, distrahere seg fra smertefulle følelser, frigjøre sterke følelser, håndtere stress, frigjøre kroppslige spenninger, skape en følelse av selvkontroll, med mer.

Anstorp¹ har påpekt at personen ofte ikke har språk for det som ligger bak selvskadingen. Ut fra kunnskapen vi har om hjernen og toleransevinduet kan vi derfor se for oss at personer som selvskader gjerne er utenfor toleransevinduet, og at tenkehjernen ikke er «koplet på». I tillegg påpeker Anstorp¹ at selvskading frigjør kroppens egne smertestillende, endorfiner. Personen lærer derfor raskt at selvskading nesten umiddelbart fjerner de smertefulle følelsene og erstatter dem med en nesten rus-aktig bedøvende følelse.

Selvskading kan komme i mange former. Det ovennevnte perspektivet kan også brukes til å forstå spisefortyrrelser, rusmisbruk, destruktiv seksualitet og livstruende oppførsel med mer¹. Selvdestruktiv, aggressiv og avhengighetsatferd hjelper ved å representere en vei ut, ved å gjenopprette kontroll, eller ved å numme og stille smerte.

Ved strukturell dissosiasjon kan man i hovedsak bruke den samme forståelsesmodellen¹⁸. Forskjellen ligger i at mens de fleste traumepasienter håndterer symptomer og følelser med selvdestruktiv atferd, så håndterer den dissosiative pasienten også sine emosjonelle deler på denne måten¹⁸. I og med at ulike deler kan ha ulike triggere og behov for å kontrollere ulike situasjoner, samt at atferd til én del er triggende for en annen, blir gjerne bildet mer komplekst, og det er vanskeligere å gjøre selvmordsvurderinger¹⁸.

Tilnærminger

Det første trinnet ved behandling av selvskading og selvmordstanker er å formidle til klienten at vi forstår at det er gode grunner til at personen har selvmordstanker eller skader seg på de måtene den gjør. Videre formidler vi at vi har skjønt at pasienten er avhengig av å mestre på denne måten helt til den har funnet andre strategier som fungerer bedre¹.

Det neste trinnet innebærer at terapeut og pasient sammen forsøker å finne ut på hvilken måte tankene eller selvskadingen hjelper.

Terapeuten kan for eksempel spørre:

«Når du skader deg selv, hva skjer i kroppen? Hvordan hjelper det deg?»¹⁸.

Alternativt kan vi spørre:

«Hvis kuttingen hadde en stemme og sendte deg en beskjed, hva ville den si?»¹.

Momenter ved selvmordsvurderinger

I møte med selvmordstruede pasienter så føler terapeuten seg ofte presset til å gjøre noe. I de aller fleste tilfellene har vi likevel rimelig god tid til å gjøre en grundig vurdering samt forsøke intervensjoner. Hvis en pasient både planlegger selvmord og har ønsker om selvmord, så bør terapeuten møte klienten med nysgjerrighet og en spørrende holdning, fremfor å bli bekymret. Hastverk kan bidra til at pasienten får en redusert evne til å regulere seg ved at vi utstråler vår alarmberedskap¹⁸.

Hva kan terapeuten være nysgjerrig på?

• Hvor lenge pasienten har hatt planen?
• Hva har utløst en sterkere lengsel etter å dø?
• Hvilke følelser har den impulsive og desperate pasienten?
• Hvorvidt pasienten ønsker å dø eller ønsker å oppleve frihet fra gjenopplevelser og overveldelse
• Hvorvidt ulike deler har ulike ønsker¹⁸.

Etter å ha jobbet med svarene på disse spørsmålene kan vi be klienten skalere sin egen situasjon ved å spørre:

• På en skala fra 1 til 10, hvor trygg føler du deg akkurat nå?
• På en skala fra 1 til 10, hvor impulsiv føler du deg nå?

Ut fra svarene må behandleren vurdere videre tiltak.

VIVAT er en organisasjon som leverer kurset Førstehjelp ved selvmordsfare. Se  nettsidene deres for kurstilbud.

1. Anstorp, T. (2014). Selvskadning som livreddende innsats. I T. Anstorp & K. Benum. (Red.), Traumebehandling: Komplekse traumelidelser og behandling. Oslo: Universitetsforlaget. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
2. Larsen, K. (2010). Antiterapeutiske effekter ved selvmordsforebyggende tiltak. Lastet 8. oktober 2015. [↩]
3. Sosial- og Helsedirektoratet. (2008). Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511). Oslo: Sosial- og Helsedirektoratet. [↩]
4. Hjelmeland, H. & Knizek, B.L. (2013). Hva er meningen? Selvmordsatferd som kommunikasjon. Sosiologi i dag, 43(1), 7–30. [↩] [↩] [↩]
5. Berglund, A., Frøysaa, C. & Siqveland, J. (2015). Behandling ved kronisk suicidalitet – retningslinjer og realiteter. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 52(10), 872-877. [↩] [↩]

6. Arbeid med selvmordsfare og selvskading krever forståelse for pasientens situasjon. I mange år har flere fagmiljø hatt en tendens til å betrakte selvmordsønsker som noe unormalt (( [↩]

7. Yates, T. M. (2004). The developmental psychopathology of self-injurious behavior: Compensatory regulation in posttraumatic adaptation. Clinical Psychology Review, 24(1), 35-74. [↩] [↩] [↩]
8. Larsen, K. (2010). Antiterapeutiske effekter ved selvmordsforebyggende tiltak. Lastet 8. oktober 2015. [↩]
9. Beskow, J., Beskow, A.P. & Ehnvall, A. (2013). Suicidalitet som problemlösning, olyckshändelse och trauma. Lund: Studentlitteratur. [↩]
10. Harned, M. S., Rizvi, S. L., & Linehan, M. M. (2014). Impact of co-occurring posttraumatic stress disorder on suicidal women with borderline personality disorder. American Journal of psychiatry, 167,1210–1217.  [↩]
11. Knox, K. L. (2008). Epidemiology of the relationship between traumatic experience and suicidal behaviors. PTSD Research Quarterly, 19(4), 1-7. [↩]
12. Nrugham, L., Holen, A. & Sund, A.M. (2015). Attempted suicide and repeated attempts from adolescence to early adulthood: depression and stressful events. Suicidologi,20 (2),42-49. [↩]
13. McAllister, M. (2003). Multiple meanings of self harm: A critical review. International journal of mental health nursing, 12(3), 177-185. [↩]
14. Noll, J. G., Horowitz, L. A., Bonanno, G. A., Trickett, P. K., & Putnam, F. W. (2003). Revictimization and self-harm in females who experienced childhood sexual abuse results from a prospective study. Journal of Interpersonal Violence, 18(12), 1452-1471. [↩]
15. Panagioti, M., Gooding, P. A., Triantafyllou, K., & Tarrier, N. (2014). Suicidality and posttraumatic stress disorder (PTSD) in adolescents: a systematic review and meta-analysis. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 50(4), 525-537. [↩]
16. Santa Mina, E. E., & Gallop, R. M. (1998). Childhood sexual and physical abuse and adult self-harm and suicidal behaviour: a literature review. Canadian Journal of Psychiatry, 43, 793-800. [↩]
17. Briere, J., & Gil, E. (1998). Self-mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlates, and functions. American journal of Orthopsychiatry, 68(4), 609-620. [↩] [↩]
18. Fisher, J. (2014). Trauma and violence: Working with aggression, self-harm and suicidality. Foredrag i Oslo. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]