Hva er type 2 traumer?

Type II traumer, kompleks PTSD, DESNOS og utviklingstraumer

Det finnes en rekke ulike betegnelser for konsekvensene av gjentatte og vedvarende traumatiske hendelser.

Det som imidlertid er på det rene er at det er mangefasetterte årsaker til at ulike begreper blir brukt.

Vi skal her se nærmere på et knippe av de aktuelle begrepene.

Type II traumer

Leonore Terr¹ var den som introduserte betegnelsene type I- og type II traumer. Hun påpekte at gjentakende og vedvarende alvorlige traumer fra barneår kan gi andre konsekvenser og reaksjoner enn et enkeltstående traume. Hun kalte derfor de enkeltstående traumene for type I traumer, og de gjentakende og vedvarende traumene for type II traumer.

Terr var tydelig på at symptombildet hos et barn med type II traumer varierer veldig. Avhengig av hvilken dag man treffer barnet, kan alt fra en ADHD – diagnose til en depresjonsdiagnose være aktuelt. Samtidig mente hun at barn med type II traumer i større grad viste nummenhet, selvhypnose, dissosiasjon og raseri, uten at hun ga noen detaljert definisjon på type II traumer.

Eksempler på hendelser og erfaringer som kan gi type II traumer kan være:

• Mishandling i barne- og ungdomsår
• Gjentatte seksuelle overgrep i barne- og ungdomsår
• Oppdragervold
• Vanskjøtsel/ omsorgssvikt
• Erfaringer med vold og overgrep i nære relasjoner i voksen alder
• Menneskehandel
• Tortur
• Å være barnesoldat
• Langvarig krig
• Forfølgelse
• Flukt

Kompleks PTSD og DESNOS

Diagnosen posttraumatisk stresslidelse (PTSD) kom i diagnosesystemet DSM-III i 1980. I årene som fulgte mente stadig flere forskere og klinikere at PTSD-diagnosen ikke ga et godt nok bilde av utfordringene til personer med gjentatte og vedvarende traumer². Det ble derfor satt ned en arbeidsgruppe som skulle undersøke om dette var tilfelle, og hva som i så fall kjennetegnet disse traumepasientene³.

Arbeidsgruppen kom frem til at de traumepasientene som hadde opplevd vedvarende relasjonelle traumer fra tidlige barneår måtte beskrives på en annen måte enn ved hjelp av PTSD – diagnosen. I begynnelsen fikk symptombildet til disse traumepasientene betegnelsen DESNOS eller Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified³. Kort tid etter kom Judith Herman⁴, som var en del av arbeidsgruppen, med uttrykket Kompleks PTSD. Hun systematiserte også symptomene i syv symptomgrupper, og la vekt på at disse symptomene opptrer etter at en har vært utsatt for tvang eller kontroll fra en overgriper. Symptomgruppene kommer i tillegg til symptomene man ser ved enkel PTSD.

Siden 1991 da arbeidsgruppen ble satt ned, har det vært mange som har engasjert seg for å få kompleks PTSD som en egen diagnose², ((van der Kolk, B. A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of traumatic stress, 18, 389-399.)), ((Sar, V. (2011). Developmental trauma, complex PTSD, and the current proposal of DSM-5. European Journal of Psychotraumatology, 2. DOI:10.3402/ejpt.v2i0.5622)), ((Cloitre, M., Courtois, C.A., Ford, J.D., Green, B.L., Alexander, P., Briere, J., Herman, J.L.,Lanius, R., Stolbach, B.C.,Spinazzola, J., Van der Kolk, B.A., Van der Hart, O. (2012). The ISTSSExpert Consensus Treatment Guidelines for Complex PTSD in Adults. Hentet fra http://www.istss.org)), ((Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, C. R., Bryant, R. A., & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: A latent profile analysis. European journal of psychotraumatology, 4. http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v4i0.20706)). Til tross for dette er kompleks PTSD fortsatt ingen formell diagnose.

Utviklings – og tilknytningstraumer

Utviklingen av begrepet utviklingstraumer har mange fellestrekk med begrepet kompleks PTSD. I 2001 gikk mange amerikanske forskere sammen og dannet en arbeidsgruppe for å se nærmere på kompleks PTSD hos barn⁵. Forskerne mente at barn med gjentatte og vedvarende traumer særlig er kjennetegnet av:

• Problemer med regulering av følelser og kroppslige tilstander
• Problemer med regulering av oppmerksomhet og atferd
• Problemer med sosioemosjonell regulering, noe som blant annet kan vise seg som sterk opplevelse av verdiløshet, konstant beredskap for avvisning, og vansker med å akseptere gjenforening etter adskillelse.

Over tid kan disse problemene føre til en skjevutvikling som igjen kan få konsekvenser for svært mange
livsområder⁶.

På bakgrunn av de ovennevnte funnene utarbeidet gruppen kriterier for en ny diagnose de kalte developmental trauma disorder (DTD)⁵. Til tross for et sterkt engasjement også i barnefeltet har heller ikke dette forslaget blitt til en egen diagnose.

Innenfor barnefeltet har man etter hvert sett det tidlige samspillet mellom omsorgsgivere og barn i sammenheng med utvikling på flere nivå, deriblant hjerneutviklingen⁷. Gjennom et godt samspill og en god tilknytning til omsorgsgiver, lærer barnet gode strategier for selvregulering noe som legger grunnlaget for en normal hjerneutvikling⁷. Dersom det motsatte er tilfellet, og særlig hvis det kombineres med traumatisk stress, kan dette få store konsekvenser⁸. På bakgrunn av dette har enkelte forskere benyttet begrepet tilknytningstraumer⁹. Som vi skal se senere i kurset kommer dette til uttrykk på ulike måter hos voksne pasienter.

I møte med både yngre og eldre pasienter er det viktig å være oppmerksom på at det er flere årsaker til tilknytningstraumer enn fysisk vold og seksuelle overgrep. Sviktende omsorg i form av manglende sensitivitet og inntoning synes å være vel så skadelig for barns utvikling, og er en mulig forløper for alvorlig dissosiasjon¹⁰.

Det er ikke nødvendigvis slik at alle pasienter med type II traumer i spesialisthelsetjenesten har traumer som startet i barneår. Enkelte har utelukkende opplevd alvorlige hendelser i voksen alder. Andelen med traumer fra barneår utgjør likevel majoriteten av pasienter med type II traumer.

Flyktninger og asylsøkeres traumer

Som tidligere nevnt er det meste av forskning på traumer gjort med utgangspunkt i PTSD – diagnosen. For flyktninger og asylsøkere kan dette være problematisk, fordi benevnelsen ”post” i PTSD – diagnosen gir inntrykk av at de traumatiske hendelsene er tilbakelagt. I realiteten handler det, for mange, snarere om en pågående traumatisk prosess selv etter oppholdstillatelse. Mange kan være i ulike reaksjonsfaser samtidig, og de posttraumatiske plagene er ofte bare et element i det de totalt sett sliter med.

Bruken av PTSD-diagnosen på tilstander som skyldes systematiske menneskerettighetsbrudd og overgrep har også vært kritisert. Årsaken er at det er en fare for at helsemessige skader av politiske overgrep bare blir forstått som helseproblemer og ikke som menneskerettighetsbrudd.

Andre begreper

I tillegg til de ovennevnte begrepene brukes også andre begreper med overlappende betydning. For eksempel kumulative traumer¹¹, polytraumatisering¹² og multippel viktimtisering ((Outlaw, M., Ruback, B., & Britt, C. (2002). Repeat and multiple victimizations: The role of individual and contextual factors. Violence and Victims, 17, 187-204.)).

1. Terr, L. C. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American journal of psychiatry, 148, 10-20. [↩]
2. Courtois, C. A. (2004). Complex trauma, complex reactions: Assessment and treatment. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41, 412–425. [↩] [↩]
3. van der Kolk, B. A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of traumatic stress, 18, 389-399. [↩] [↩]
4. Herman, J. L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of traumatic stress, 5, 377-391. [↩]
5. Nordanger, D.Ø., Braarud, H.C., Albæk, M. & Johansen, V.A. (2011). Developmental trauma disorder: En løsning på barnetraumatologifeltets problem? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 48, 1086-1090.  [↩] [↩]
6. ACE Reporter (2003). Hentet 21.03.15. [↩]
7. Braarud, H.C. & Nordanger, D.Ø. (2011). Kompleks traumatisering hos barn: En utviklingspsykologisk forståelse. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 48, 968-972. [↩] [↩]
8. Nordanger, D.Ø. & Braarud, H.C. (2014). Regulering som nøkkelbegrep og toleransevinduet som modell i en ny traumepsykologi. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 51, 530-536. [↩]
9. Schore, A. N. (2009). Attachment trauma and the developing right brain: Origins of pathological dissociation. I P.F. Dell & J.A. O’Neil (Red.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond, (107-141). Routledge. [↩]
10. Lyons-Ruth, K., Dutra, L., Schuder, M. R., & Bianchi, I. (2006). From infant attachment disorganization to adult dissociation: relational adaptations or traumatic experiences?. Psychiatric Clinics of North America, 29(1), 63-86. [↩]
11. Cloitre, M., Stolbach, B. C., Herman, J. L., Kolk, B. V. D., Pynoos, R., Wang, J., & Petkova, E. (2009). A developmental approach to complex PTSD: Childhood and adult cumulative trauma as predictors of symptom complexity. Journal of traumatic stress, 22, 399-408. [↩]
12. Gustafsson, P. E., Nilsson, D., & Svedin, C. G. (2009). Polytraumatization and psychological symptoms in children and adolescents. European child & adolescent psychiatry, 18(5), 274-283. [↩]