Medikamentell behandling

Ved posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og andre traumerelaterte lidelser er individualterapi eller miljøterapi førstevalget. Medikamentell behandling kan vurderes som et tillegg til annen behandling¹, ((National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2005). Post-traumatic stress disorder (PTSD). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. NICE clinical guideline 26)), ((Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2013). Australian Guidelines for the Treatment of Acute Stress Disorder & Posttraumatic Stress Disorder. ACPMH, Melbourne, Victoria.)).

Vi har spurt Monika om hvilke erfaringer hun har med medisiner.

Det er begrenset forskning på medikamentell behandling av traumerelaterte lidelser. Det finnes få studier, og de som finnes er ofte av kort varighet med et lite antall pasienter. Kvaliteten på disse studiene er også vekslende og ofte er funnene motstridende.

Retningslinjer og registrering

Det er forsket på et begrenset antall medikamenter innenfor de forskjellige psykofarmakagruppene. Dette bidrar også til at det finnes få retningslinjer, og at de som finnes er relativt gamle¹, ((National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2005). Post-traumatic stress disorder (PTSD). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. NICE clinical guideline 26)), ((Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2013). Australian Guidelines for the Treatment of Acute Stress Disorder & Posttraumatic Stress Disorder. ACPMH, Melbourne, Victoria.)), ((Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (2013). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.)), ((Foa, E.B., Keane, T.M., Friedman, M.J. & Cohen, J.A. (2009). Effective Treatments for PTSD. Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. The Guilford Press.)), ((Department of Veterans Affairs & Department of Defense (2010). VA/DoD Clinical Practice Guideline for management of Post-traumatic Stress.)). De forskjellige forfatterne av retningslinjene inkluderer forskjellige studier og de tolker funnene forskjellige. Når det gjelder dissosiative lidelser finnes det ingen systematisk forskning på medikamentell behandling².

I Norge er ingen medikament registrert for behandling av PTSD eller andre traumerelaterte lidelser.
I USA er både sertralin og  paroksetin registrert for behandling av PTSD.

Rett etter en hendelse

Hvis en pasient har akutte stressymptomer de første ukene etter en potensiell traumatisk hendelse, men det er gått for kort tid til å diagnostisere en eventuell PTSD, anbefales det å være tilbakeholdende med medikasjon. Det viktigste er å gi informasjon om normale reaksjoner, samt unngå bruk av alkohol og andre rusmidler. I denne fasen er det viktig å understreke viktigheten av støtte fra familie og venner¹, ((Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2013). Australian Guidelines for the Treatment of Acute Stress Disorder & Posttraumatic Stress Disorder. ACPMH, Melbourne, Victoria.)), ((Department of Veterans Affairs & Department of Defense (2010). VA/DoD Clinical Practice Guideline for management of Post-traumatic Stress.)).

Etter 3-4 uker med vedvarende plagsomme symptomer kan man vurdere oppstart med et SSRI preparat (Selective Serotonine Reuptake Inhibitor). Det er likevel ikke klart hvorvidt medisinering med SSRI kan forebygge utviklingen av PTSD.

Ved vedvarende søvnproblemer kan et Z-hypnotikum brukes kortvarig³, ((Department of Veterans Affairs & Department of Defense (2010). VA/DoD Clinical Practice Guideline for management of Post-traumatic Stress.)). Hvis medikamentet ikke gir effekt innen tre måneder anbefales henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Behandlingsforløp

Generelt om psykofarmakologisk behandling ved traumer

Ved oppstart og oppfølging av medikamentell behandling er følgende viktig:

• Psykofarmakologisk behandling skal være forankret i en tillitsfull og respektfull relasjon¹, [19].
• Det er viktig at alle som jobber rundt pasienten blir informert. Enighet om utprøving av medikamentell behandling er viktig for å unngå splitting i personalgruppen og urealistiske forventninger², [20].
• Det er viktig å gi nødvendig og tilstrekkelig informasjon til pasienten om selve medikamentet. Dette inkluderer informasjon om dose, hvordan medikamentet skal brukes, advarsler, forventede effekter og mulige bivirkninger¹, ((Department of Veterans Affairs & Department of Defense (2010). VA/DoD Clinical Practice Guideline for management of Post-traumatic Stress.)).
• Gi tydelig informasjon om at psykofarmaka setter i gang en treg biologisk prosess som tar tid¹, ((Department of Veterans Affairs & Department of Defense (2010). VA/DoD Clinical Practice Guideline for management of Post-traumatic Stress.)).
• Det er viktig med god registrering over tid. Man bør blant annet registrere oppstartdato, hvilken dose som brukes, hvor lenge medikamentet er brukt og hvilke effekter og bivirkninger pasienten har^[19].
• Gjør en systematisk registrering av bivirkninger. Husk at denne pasientgruppen ofte sliter med somatiske problemer i utgangspunktet. Det er viktig å skille disse fra bivirkninger².
• Mange traumepasienter har problemer med hukommelsen og trenger ekstra oppfølging for ta medisinene riktig².
• Planlegg regelmessige evalueringer¹.
• Hvis man ikke ser tilstrekkelig effekt kan doseøkning vurderes⁴.
• Gjør én endring om gangen. Ikke gjør endringer som inkluderer flere medikamenter samtidig.
• Gradvis nedtrapping eller seponering ved utilstrekkelig effekt over tid. Vurder å bytte til et annet medikament⁵

Spesifikt for traumepasienter

Det er ikke uvanlig at traumepasienter bruker en rekke medikamenter med usikker effekt. Samtidig ser man ofte en sterk angst for at nedtrapping eller seponering skal føre til en forverring. Det er derfor viktig med en kritisk vurdering av indikasjon for medikamentell behandling.

Medikamentvalg

Basert på det som finnes av litteratur vil førstevalg for medikamentell behandling være et SSRI preparat. Alternativt kan annen nyere antidepressiva som  venlafaksin eller mirtazapin brukes. Enkelte pasienter kan tenkes å ha nytte av et atypisk antipsykotikum slik som olanzapin eller risperidon.

Det finnes holdepunkter for effekt av trisykliske antidepressiva (TCA). Disse er likevel ikke første valg på grunn av bivirkninger og toksisitet ved overdose. Hvis svingninger i stemningsleiet er et problem kan stemningsstabilisatorer vurderes, men disse er det lite kunskap om.

Medikamentene og forskningen på dem er noe nærmere beskrevet i behandlernes del av kurset. Se også Legemiddelhåndboka.

1. American Psychiatric Association (2004). Practice Guideline for the Treatment of Patients with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
2. International Society for the Study of Trauma and Dissociation (2011). Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults, Third Revision. Journal of Trauma & Dissociation, 12,115-187. [↩] [↩] [↩] [↩]
3. Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2013). Australian Guidelines for the Treatment of Acute Stress Disorder & Posttraumatic Stress Disorder. ACPMH, Melbourne, Victoria. [↩]
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2005). Post-traumatic stress disorder (PTSD). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. NICE clinical guideline 26 [↩]
5. Department of Veterans Affairs & Department of Defense (2010). VA/DoD Clinical Practice Guideline for management of Post-traumatic Stress. [↩]